Die Therapie beim Lungenkarzinom ist in erster Linie stadienabhängig. Je größer der Tumor ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass Tumorzellen vom primären Tumor aus in das körpereigene Blutsystem gelangen und von dort Tochterherde in anderen Organen bilden.
Bei frühen Tumorstadien geht man davon aus, dass der Tumor alleine auf die
In den Stadien 1 und 2 stellt die Operation die Therapie der Wahl dar. Wenn sich im Rahmen der Operation eine Infiltration des Tumors in die Brustwand oder positive Lymphknoten zeigen, die vorher nicht beschrieben wurden, ist im Anschluss an die Operation eine Chemotherapie indiziert.
Wenn die Operation nicht vollständig möglich ist, soll eine weitere Operation (Nach-Resektion) angestrebt werden. Wenn dieses nicht möglich ist, soll im Anschluss an die Operation eine lokale Bestrahlung durchgeführt werden.
Die Hauptursache für
Patienten mit COPD haben eine sogenannte niedrige Lungenreserve, was bedeutet, dass wenn Lungengewebe in großem Maße entfernt wird, der Körper dieses nicht entsprechend kompensieren kann.
Die Standardoperation, die bei Patienten mit Lungenkrebs durchgeführt wird, ist die sogenannte Lobektomie. Das bedeutet, dass ein Lungenlappen entfernt wird.
Man geht davon aus, dass der Lungenanteil, den man mit dem Auge im Rahmen der Operation oder auf Bildern sieht, nicht den kompletten Krebs erfasst, sondern dass mikroskopische Herde weiter von dem ursprünglichen Tumor ausgedehnt vorliegen.
Das Ende eines Lungenlappens stellt eine sogenannte Grenze für die Ausbreitung des Tumors dar, sodass wenn man bis hinter diese Grenze operiert und den ganzen Lungenlappen entfernt, wahrscheinlich den Tumor einschließlich seiner mikroskopischen Ausdehnung entfernen würde.
Es gibt jedoch neuere Daten, insbesondere japanische Daten, die zeigen, dass eine so große Operation nicht unbedingt notwendig ist. Diese Daten zeigen, dass auch kleinere Operationen, eine sogenannte Segmentresektion, zu vergleichbaren onkologischen Ergebnissen führt.
Jeder Lungenlappen setzt sich anatomisch aus mehreren Segmenten zusammen. Operiert man also das betroffene Segment mit den angrenzenden Segmenten, ist dieses eine substanziell kleinere Operation und hat eine bessere postoperative Lungenfunktionalität zur Folge.
Wenn sich der Tumor jedoch über die Grenzen eines Lungenlappens ausgedehnt hat, reicht die Entfernung des Lappens nicht aus und es müssen eventuell mehrere Lappen oder gar ein ganzer Lungenflügel entfernt werden (Pneumonektomie).
Diese Operation hat ein ungleich höheres Risiko und ist häufig mit einer deutlichen Reduktion der Lebensqualität verbunden. Eine intensive Nachbehandlung (Reha) ist dann notwendig.
Im Gegensatz zu der historisch häufig durchgeführten offenen Lungenoperation, bei der man den ganzen Thorax operativ eröffnet, soll heute im Rahmen von modernen Operationsverfahren eine sogenannte Videoassistierte Thorakoskopie (VATS) durchgeführt werden.
Man spricht bei dieser Operation von einer Schlüssellochoperation, da der Chirurg im Gegensatz zum Öffnen des ganzen Thorax nur ein kleines Loch benötigt, über das das Instrument und eine Kamera eingeführt wird.
Ist diese Operation aufgrund der Lungenfunktionalität nicht möglich, stellt eine Strahlentherapie eine gute Alternative dar. Die Lungenfunktion wird vor allem in der FEV1, das ist die Menge an Sauerstoff, die innerhalb von einer Sekunde nach maximaler Einatmung ausgeatmet werden kann und der sogenannten Diffusionskapazität differenziert. Die Diffusionskapazität ist die Menge an Sauerstoff, die von der Einatmung ins Blut gelangt.
Standardmäßig war für die Entfernung eines Lungenlappens (Lobäktomie) eine FEV1 von 1,5 Liter notwendig, für eine Pneumäktomie eine FEV1 von 2 Litern und in beiden Fällen eine Diffusionskapazität von über 60%. Es gibt jedoch gute Hinweise, dass auch schlechtere Lungenfunktionsparameter noch eine Operation zulassen.
Die Strahlentherapie ist gegenüber der Operation gleichwertig und in Studien, die die beiden Verfahren miteinander verglichen haben, konnten keine besseren onkologischen Endpunkte für die Operation gezeigt werden. Darüber hinaus war die Strahlentherapie in den Studien häufig besser verträglich.
Auch bei Patienten mit sehr stark reduzierter Lungenfunktion, die in höheren COPD-Stadien sind, konnte eine Strahlentherapie noch zu guten Ergebnissen führen, entsprechend einer großen kanadischen Auswertung.
Selbst wenn die Lungenfunktion so schlecht ist, dass noch nicht mal eine Gewebsprobe entnommen werden kann, ist eine Strahlentherapie noch möglich. Hier sollte über ein PET-CT die Diagnose so sicher wie möglich gestellt werden. Obwohl der finale Beweis der Diagnose ausbleibt, ist eine Strahlentherapie gerechtfertigt.
Bei Patienten in höhergradigen lokalen Tumorstadien, dem sogenannten Stadium 3, gibt es verschiedene Therapiealternativen. Dieses kann einerseits eine Operation sein und andererseits eine Radiochemotherapie sein. Hier ist es wichtig, dass man genau prüft, ob der Patient operabel, also operierbar ist.
Für die Frage nach der Operabilität wird zunächst geprüft, ob es medizinische Krankheiten gibt, die gegen eine Operation sprechen. Zum Beispiel Patienten mit einem sehr vorgeschädigten Herzen sind häufig nicht in der Lage, eine so große Operation zu überleben, sodass bei diesen Patienten häufig eine Strahlentherapie mit Chemotherapie statt einer Operation durchgeführt wird.
Dann wird natürlich wie im Stadium 1 und 2 auch die Lungenfunktion überprüft. Bei einer schlechten Lungenfunktion wird auch hier eine Strahlentherapie durchgeführt. Auch das Ausmaß der Lungenoperation kann die Entscheidung hinsichtlich Operation oder Radiochemotherapie beeinflussen.
Es gibt amerikanische Daten, die zeigen, dass bei einer alleinigen Lobektomie die Operation bessere Ergebnisse bringt, während bei einer Pneumoktomie das Ergebnis zwischen Operation und Radiochemotherapie gleichwertig ist.
Die beiden Verfahren wurden in zwei wichtigen Studien miteinander verglichen. Das ist einmal die Essener S-PAR-TÜ-Studie und die amerikanische Albein-Studie. Beide Studien konnten die Gleichwertigkeit beider Therapien gegeneinander zeigen.
Wenn eine Operation durchgeführt wird, sollte im Anschluss mit einer Chemotherapie erfolgen. Früher hat man bei Patienten, bei denen man in der Operation eine sehr weit fortgeschrittene Lymphknotenmetastasierung festgestellt hat, noch eine Strahlentherapie angefügt.
Es gab zwei große Studien, die dieses geprüft hat und keinen Vorteil für die Strahlentherapie gesehen haben. Beide Studien konnten darüber hinaus zeigen, dass die Patienten mit zusätzlicher Bestrahlung deutlich mehr Komplikationen hatten. Aus diesen Beobachtungen leitet sich die Empfehlung gegen eine Strahlentherapie nach der Operation ab.
Nach der Chemotherapie wird bei Patienten, die eine PD-L1-Expression über 50% haben, zusätzlich noch eine Immuntherapie angewendet. Hier ist Atezolizumab zugelassen. PD-L1 bezieht sich auf die Krebszellen. Die haben diesen Rezeptor, mit dem sie dem Immunsystem fälschlicherweise anzeigen können, dass sie körpereigen sind und damit eine Vernichtung durch das Immunsystem verhindern können.
Je mehr PD-L1 auf den Zellen ist, desto höher wirksam ist eine Immuntherapie, die genau diesen Mechanismus verhindert und damit das Immunsystem gegen die Krebszellen aufbringt.
Bei Patienten, die eine Krebserkrankung durch eine Mutation haben, kann auch eine sogenannte Tyrosinkinase-Therapie durchgeführt werden. Dabei wird mit einem Medikament diese genetische Ursächliche Mutation blockiert. Derzeit ist das Medikament Osimertinib zugelassen (A-Aura Studie).
Bei Patienten, für die eine Operation nicht in Frage kommt, wird eine Strahlentherapie plus Chemotherapie durchgeführt. Die Tumore sind sehr viel größer und häufig auch in der Nähe von kritischen Organen, sodass im Gegensatz zu der Strahlentherapie in früheren Stadien hier keine so hochdosierte Bestrahlung möglich ist.
Es gibt da sehr interessante Ergebnisse einer amerikanischen Studie, die eine höhere Dosis mit einer niedrigeren Dosis verglichen hat und die zeigen konnte, dass die höhere Dosis häufiger zu schweren Nebenwirkungen führte, eben weil viele Patienten durch die höhere Dosis eine Belastung des Herzens ausgesetzt waren.
Ein Kritikpunkt dieser Studie ist, dass mit der höheren Dosis auch die lokale Rezidivrate (das Wiederkehren des Tumors an der ursprünglichen Stelle) höher war, was natürlich eigentlich sehr erstaunlich ist. Dies liegt vor allem daran, dass die Behandler vor der hohen Dosis eine unglaublich hohe Angst hatten und damit die Strahlentherapie-Felder, also der Bereich, der bestrahlt wird, unzureichend klein war.
Nachdem eine Radiochemotherapie durchgeführt wird, folgt auch hier eine Immuntherapie. Hier ist entsprechend der amerikanischen Pacific Trial das Medikament Durvalumab zugelassen.
Wenn weder eine Operation noch eine Strahlentherapie mit Chemotherapie möglich ist und auch keine alleinige Strahlentherapie, beziehungsweise eine Chemotherapie, die erst von einer Strahlentherapie gefolgt wird, dann ist die Strahlentherapie nicht möglich.
Wenn die Strahlentherapie erst von einer Strahlentherapie gefolgt wird, kann theoretisch bei einer PD-L1-Expression über 50% auch eine alleinige Immuntherapie durchgeführt werden.
Für Patienten, die sich im Stadium 4 befinden, das sind also Patienten, wo der Tumor bereits gestreut hat, stehen systemische Therapiemöglichkeiten im Vordergrund. In der Regel wird bei diesen Patienten eine Chemotherapie durchgeführt, die mit einer Immuntherapie ergänzt wird.
Die Präparate, die für die Chemotherapie verwendet werden, richten sich nach der Gewebsprobe des Tumors. Die beiden führenden Tumorgruppen sind das Plattenepithelkarzinom und das Adenokarzinom. Je nach Tumor wird eine unterschiedliche Chemotherapie empfohlen.
Für das Adenokarzinom wird eine Kombination aus Cisplatin, Pemetrexed und Pembrolizumab durchgeführt. Für das Plattenepithelkarzinom wird eine Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel plus Pembrolizumab durchgeführt.
Im optimalen Fall führt die systemische Therapie zu einem guten Ansprechen des Tumors. Das bedeutet, dass unter dieser Therapie der Tumor kleiner wird. Dann bietet es sich an, die Therapie über eine lokale Therapie zu ergänzen und es können einzelne verbliebene Herde operiert oder bestrahlt werden.
Anders ist die Therapie bei Patienten, die aufgrund einer genetischen Mutation einen Lungenkrebs haben. Bei diesen Patienten wird eine zielgerichtete Therapie durchgeführt. Die führenden zielgerichteten Therapien richten sich gegen EGFR, ALK und ROS. Welches Medikament als erstes verwendet wird, ist Teil der aktuellen Forschung.
Im Fall von ALK wird zunächst in der Regel ein ALK-Medikament der zweiten und dritten Generation verwendet. Es kommt unter diesen Medikamenten zu sehr hohen Ansprechraten. Allerdings wird bei fast allen Patienten ein Rezidiv beobachtet. Beim ersten Rezidiv wird häufig eine Lokaltherapie unter Fortsetzung der systemischen Therapie angewendet, während beim zweiten oder dritten Rezidiv ein höherwertiges Medikament eingesetzt wird und das ist in der Regel das sogenannte Lorlatinib.
Anders ist es bei dem EGFR, wo in der Erstlinie bevorzugt ein Medikament der höheren Generation angewendet wird und das ist das sogenannte Osimertinib. Auch bei ALK-Therapie gibt es dazu Daten, dass man zunächst mit einer höheren Generation anfängt.
Bei der Therapie von Ros tumoren richtet sich die Therapie vor allem danach, ob Hirnmetastasen vorliegen. Beim Vorhandensein von Hirnmetastasen ist die Therapie der Wahl Entrectinib. Wenn keine Hirnmetastasen vorliegen, kann auch Crizotinib verwendet werden. Crizotinib ist eben nicht so gut hirngängig und sollte daher beim Vorhandensein von Hirnmetastasen nicht unbedingt als erstes angewendet werden.
Bei der Behandlung des kleinzelligen Lungenkarzinoms richtet sich die Therapie danach, ob Metastasen vorliegen oder nicht. Liegen keine vor, spricht man von einer sogenannten Limited Disease und liegen welche vor, spricht man von einer sogenannten Extensive Disease.
Im Fall von Limited Disease erfolgt eine Chemotherapie in Kombination mit einer Strahlentherapie. Hier haben sich zwei Schemata durchgesetzt. Einmal eine einmal tägliche Bestrahlung bis zu einer Gesamtdosis von 66 Gray oder eine zweimal tägliche Bestrahlung bis zu einer Gesamtdosis von 45 bis 60 Gray. Beide Schemata werden im Rahmen der klinischen Routine nebeneinander angewendet.
Es gibt keine Studie die einen Vorteil eines der beiden Schemata zeigen konnte. Die Chemotherapie die angewendet wird setzt sich aus den Präparaten Cisplatin und Etoposid zusammen, die in der Regel über drei Tage appliziert werden.
Wenn eine Remission, das heißt ein ansprechender Tumor, auf diese Therapie festgestellt wird, sollte eine Ganzkopfbestrahlung überdacht werden. Diese kann in vielen Fällen das Risiko für ein Rezidiv reduzieren und es sollte eine Dosis von 25 bis 30 Gray angewendet werden.
Im Fall von einer Extensive Disease ist die Chemotherapie wie bei der Limited Disease, bestehend aus Cisplatin und Etoposid, wird jedoch über eine Immuntherapie mit Atezolizumab oder Durvalumab ergänzt. Nach ansprechender Therapie erfolgt auch hier eine Strahlentherapie. Diese Strahlentherapie erfolgt einmal von der Primärtumorregion und gegebenenfalls auch vom
Von der Primärtumorregion werden in der Regel niedrigere Dosierungen verwendet, da hier die Lebensqualität mehr im Vordergrund steht und da werden meistens eine Dosierung von 30 Gray, sprich der Patient wird ca. zwei Wochen bestrahlt.
Die Rolle der Ganzhirnbestrahlung und die Wertigkeit der Ganzhirnbestrahlung werden immer kontroverser diskutiert. Es gibt japanische Daten, die darauf hindeuten, dass die dreimonatige Kontrolle mittels MRT nicht hinsichtlich des Überlebens einer Ganzhirnbestrahlung unterlegen ist. Eine Ganzhirnbestrahlung kann allerdings die Rezidivrate im
Wenn in diesen drei Monaten MRT ein Rezidiv im Gehirn auftritt, sollte eine gezielte Strahlentherapie dieses Befundes erfolgen. Bei Patienten, wo bereits zu Beginn eine Hirnmetastasierung vorliegt, sollte bereits zu Beginn der Therapie eine Behandlung erfolgen.
Hier sollte nur in individuellen Fällen auf eine Ganzhirnbestrahlung verzichtet werden und der Patient muss dann über das sehr hohe Rezidivrisiko im Gehirn aufgeklärt werden.
Insgesamt ist die Therapie beim Lungenkrebs sowohl beim kleinzelligen Bronchialkarzinom als auch beim nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom stadienabhängig und hat sich in den letzten Jahren durch die Einführung neuer zielgerichteter und Immuntherapeutika dramatisch verbessert.
Lungenkrebs Experten
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