Delirium

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren eines Deliriums?

Das Delir ist ein akutes und komplexes Syndrom, das auf einer organischen Hirnschädigung beruht. Es ist reversibel und dauert nicht länger als sechs Monate lang an. Es ist gekennzeichnet durch eine Störung des Bewusstseins, der kognitiven Funktionen, der Psychomotorik, des Schlaf – Wach – Rhythmus und der Emotionalität.

Operationen, wie die Kardiotomie oder ein Hüftgelenksersatz, haben ein besonders hohes Risiko für die Entstehung eines postoperativen Delirs. Weitere Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs sind ein hohes Alter, eine Demenz , der Konsum von Alkohol oder anderen Drogen, ein früheres bereits durchlebtes Delir, schwerwiegende Vorerkrankungen und psychische Veränderungen. Inwiefern das Alter als alleinstehender Risikofaktor zu werten ist, ist umstritten, da es sich lediglich um eine Scheinkorrelation handeln kann.

Da das Risiko einer Demenzerkrankung im Alter zunimmt und eine bestehende Demenz das Risiko der Entwicklung eines Delirs erhöht, steht das Alter ebenfalls mit dem Delir in Korrelation. Auch der Zusammenhang zwischen einem Delir und einer Demenz ist wechselseitig. Denn das Delir führt zu Schäden der Gehirnsubstanz, die zu einer eingeschränkten Kognition führen und im Verlauf eine Demenzentwicklung begünstigen kann.

Die genaue Entstehung eines Delirs ist noch weitgehend unklar, jedoch kommt es durch sogenannte „Stressoren“ zu einer Störung des Hirnstoffwechsels. Es wird vermutet, dass ein Ungleichgewicht der Signalüberträger im Gehirn vorliegt, mit einem Überschuss an Dopamin und einem Verlust an Acetylcholin. Darüber hinaus geht man davon aus, dass es zu direkten Hirnschäden, einer erhöhten Cortisol-Ausschüttung und einer Entzündungsreaktion im Gehirn kommt. Diese Entzündungsreaktion mit den dadurch entstehenden Schäden im Gehirn stellt möglicherweise eine Ursache für das erhöhte Risiko einer späteren Demenzentwicklung dar.

Alle Faktoren, die einen psychischen oder körperlichen Stress auf den Patienten ausüben, können ein Delir auslösen und werden als „Stressoren“ bezeichnet. Häufige körperliche Stressoren, die im Rahmen von Krankenhausaufenthalten beobachtet werden, sind:

• Eine Unterernährung oder eine Dehydrierung (Exsikkose)
• Ein Harnverhalt
• Hirnveränderungen, wie ein Hirntumor , eine Hirnblutung oder ein Hirninfarkt
• Schädigungen des Herzens, wie ein Herzinfarkt oder ein Schockzustand mit erhöhter Herzfrequenz (Tachykardie) und erniedrigtem Blutdruck (Hypotonie)
• Infektiöse Komplikationen wie Fieber , eine Hirnhautentzündung (Meningitis ), eine Lungenentzündung (Pneumonie) oder ein Harnwegsinfekt
• Stoffwechselveränderungen, wie eine Unter- (Hypoglykämie) oder Überzuckerung (Hyperglykämie), Elektrolytveränderungen, eine Schilddrüsenunter- (Hypothyreose) oder eine Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose), eine Leberinsuffizienz oder eine Niereninsuffizienz
• Ein Sauerstoffmangel bedingt durch eine Blutarmut (Anämie ), eine Lungenembolie oder eine Herzinsuffizienz
• Ein Trauma mit starken körperlichen Verletzungen
• Operationen
• Vergiftungen
• Entzugssymptomatik
• Medikamente wie Antidepressiva, Antihistaminika, Parkinsonmedikamente oder Antipsychotika

Psychische Stressfaktoren, die mit der Entstehung eines Delirs in Zusammenhang stehen, sind Schmerzen, Schlafstörungen , ein eingeschränktes Hör- und Sehvermögen oder eine Isolation mit Immobilisierung. Des Weiteren begünstigt ein häufiger Ortswechsel mit wechselnden Bezugspersonen und eine Fixierung an das Bett ein Delir. All diese Stressfaktoren führen zu einem Verlust der Orientierung und der Kontrolle und einer daraus resultierenden Hilflosigkeit.

Was sind die Symptome eines Deliriums?

Das Delir beginnt akut und kann einen schwankenden Verlauf nehmen. Typisch sind Schwankungen im Tagesverlauf. Die Dauer der Symptome ist auf sechs Monate begrenzt. Erste Anzeichen eines beginnenden Delirs sind eine Unruhe und Angstzustände.

Die Aufmerksamkeit, das Bewusstsein und die Wahrnehmung inklusive der Emotionen sind gestört. Zusätzlich kann es zu Störungen der Stimmung, in Form von Aggressivität, Angstzuständen, depressiven Verstimmungen oder Euphorie, kommen. Die Patienten sind stark beeinflussbar (erhöhte Suggestibilität) und lassen sich von Gedanken leiten, die im Widerspruch mit der Realität stehen. So kann der Patient dazu aufgefordert werden, einen nicht existierenden Faden zu greifen und er wird dies, ohne zu hinterfragen, tun. Es kommt zu Wahrnehmungsstörungen mit optischen, selten auch akustischen, Halluzinationen . Die Auffassungsfähigkeit ist stark herabgesetzt. Denkstörungen präsentieren sich durch unlogische oder sprunghafte Denkabläufe.

Wie wird das Delirium diagnostiziert?

Die Diagnostik sollte dazu dienen, schnellstmöglich die Ursache des Delirs festzustellen, da ein Delir unbehandelt zu weitreichenden Komplikationen bis hin zum Tod führen kann.

Therapie bei Delirium

Die bestmögliche Therapie besteht in der Identifikation und Beseitigung der zugrundeliegenden Ursache. Die Gabe von Flüssigkeit ist fast immer notwendig, da eine Dehydrierung die häufigste Ursache für ein Delir bei alten Menschen darstellt. Eine Fixierung der Patienten sollte so lange wie möglich vermieden werden, da dies ein eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung eines Delirs darstellt. Drohen eine Selbst- und eine Fremdgefährdung, dient die Fixierung des Patienten am Bett als Schutzmaßnahme.

Nicht-medikamentöse Therapieoptionen helfen, die deliranten Symptome zu lindern und sollten ebenfalls zur Prophylaxe weiterer deliranter Zustände zur Anwendung kommen. Um die Orientierung wiederherzustellen, hilft es eine entspannte Umgebung mit Orientierungshilfen, wie beispielsweise einer Uhr, zu schaffen. Wenn möglich, sollte immer das gleiche Pflegepersonal für den Patienten zuständig sein. Das Zimmer sollte nicht gewechselt oder umgeräumt werden. Um einen regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus zu garantieren, sollten die Patienten tagsüber durch eine Ergo- oder Physiotherapie aktiviert werden und nachts mithilfe von Licht- und Lärmregulierungen schlafen. Hat der Patient Hör- oder Seheinschränkungen, kann es hilfreich sein, ein Hörgerät oder eine Sehhilfe zu verschreiben.

Zusätzlich können Medikamente in die Therapie einbezogen werden. Zum Einsatz kommen sie, wenn die Symptome zu einer Eigen- oder Fremdgefährdung führen. Sie führen nicht zu einer Heilung des Delirs, sondern mildern lediglich die Symptomatik. Mittel der Wahl sind die Antipsychotika. Bei ausgeprägten Erregungszuständen stellen die Benzodiazepine die letzte Therapiemöglichkeit dar.

Wie ist die Prognose eines Deliriums?

Da das Delir oft bei bereits vorerkrankten, älteren Menschen auftritt, hat das Delir einen negativen Einfluss auf den Krankheitsverlauf dieser Erkrankungen. Die Sterblichkeit liegt bei etwa 30 %, wenn das Delir unbehandelt bleibt. Wird es behandelt, so sinkt die Sterblichkeit auf 1-2 %.

Des Weiteren erschwert das gleichzeitige Auftreten eines Delirs die Therapie der ursprünglichen Erkrankung, was eine längere Verweildauer innerhalb des Krankenhauses nach sich zieht. Das Risiko, eine Pflegebedürftigkeit zu entwickeln, ist ebenfalls stark erhöht.

Wie bereits erwähnt kann die Schädigung des Gehirns im Rahmen eines Delirs im Laufe der Zeit zu einer Demenzentwicklung oder der Ausprägung von bleibenden kognitiven Defiziten führen.

Empfehlungen zur Nachsorge bei einem Delirium

Eine gute Prophylaxe ist von großer Bedeutung, um das erneute Auftreten eines deliranten Zustandes zu verhindern. Bekannte Risikofaktoren sollten, wenn möglich, moduliert werden. Hierzu zählen die Vermeidung von Alkohol und anderen Drogen und die Therapie von bereits bestehenden Erkrankungen. Die nicht-medikamentösen Therapieoptionen des Delirs dienen ebenfalls der Primärprophylaxe eines weiteren Delirs. Die Umgebung des Betroffenen sollte ruhig und entspannt und mit Orientierungshilfen, beispielsweise einer Uhr, versehen sein. Ein fester Tag-Nacht-Rhythmus wird durch eine Aktivierung tagsüber und eine Förderung des Schlafes nachts, durch eine Licht- und Lärmreduktion, etabliert.

Bei eingeschränkter Hör- oder Sehfähigkeit sollte ein Hörgerät oder eine Sehhilfe angeschafft werden. Der Patient sollte, wenn möglich, nicht aus seinem gewohnten Umfeld herausgerissen werden. Jede Veränderung kann als Stressor wirken und die Entstehung eines Delirs bewirken. Werden diese Maßnahmen konsequent ausgeschöpft, kann das Risiko für das Auftreten eines Delirs um 25 % reduziert werden.

Bei alten Menschen kann die Gabe von Haloperidol, einem Antipsychotikum, und Dexmedetomidin, welches in der Schmerzbehandlung zum Einsatz kommt, vor Operationen in Erwägung gezogen werden, um die Dauer und den Schweregrad eines Delirs zu senken.