Das Wort "Thrombose" leitet sich von dem griechischen Wort "thrómbos" ab und bedeutet Klumpen bzw. Pfropf. Eine Thrombose ist ein Blutgerinnsel, medizinisch als Thrombus bezeichnet, welches ein Gefäß teilweise oder vollständig verlegt.
Physiologisch laufen im Körper die komplexen Prozesse der Blutstillung (Hämostase) und gerinnungshemmende Prozesse parallel ab und bilden als Gegenspieler zueinander ein Gleichgewicht im Aufbau und Abbau von Blutgerinnseln (Thromben).
Das Vorliegen der sogenannten Virchow-Trias (benannt nach dem deutschen Pathologen Rudolph Virchow), beschreibt die drei vorliegenden Faktoren, welche die Entstehung einer Thrombose bedingen:
Das Vorliegen einer venösen Thrombose wird medizinisch als Phlebothrombose bezeichnet. Eine tiefe Venenthrombose, abgekürzt TVT, ist eine recht häufige Krankheit und betrifft jährlich etwa 3:1000 Personen. Sie ist die dritthäufigste akut auftretende Erkrankung des Herz-Kreislauf-Systems (kardiovaskulär)
Mit 93 % sind am häufigsten die Venen in den Unterschenkeln, Oberschenkeln, des Beckens, sowie die untere Hohlvene (Vena cava inferior) betroffen. Aufgrund anatomischer Begebenheiten ist bei deszendierenden (absteigenden) Thrombosen die linke Beckenvene doppelt so häufig Ausgangspunkt der Thrombose als die rechte. Thrombosen der oberen Extremitäten kommen etwa in 1,5 % vor. Eine Thrombose der oberflächlichen Venen wird als Thrombophlebitis bezeichnet.
Ursächlich für eine tiefe Armvenenthrombose (Axillar-Subklavia-Venenthrombose) können zudem folgende Faktoren sein:
Als schwerwiegende Komplikation, welche tödlich verlaufen kann, ist die Lungenembolie zu nennen. Löst sich ein Blutgerinnsel ab, was vornehmlich bei einer tiefen Beinvenenthrombose passieren kann, so kann es über die Blutbahn zu einer Verschleppung des Embolus in die Strombahn der Lunge kommen, wo es zu einer Lungenembolie bzw. Lungenarterienembolie kommen kann. Das Risiko an einer Lungenembolie zu erleiden, nimmt mit Ausmaß der Thrombose zu und ist häufiger bei Embolie, welche aus einer proximalen Beinvenenthrombose stammen, zu beobachten.
Eine weitere Komplikation einer Beinvenenthrombose kann das Auftreten eines postthrombotischen Syndroms sein, welches als Spätkomplikation 10 bis 15 Jahre nach therapierter Thrombose bei zu 70 Prozent der Patienten auftritt. Bei unvollständiger Rekanalisierung des durch den Thrombus verlegte Gefäß, entsteht eine dauerhafte (chronische) Abflussstörung dieses Gefäßes. Dies kann in einer Zerstörung der Venenklappen und somit in einer chronisch venösen Insuffizienz resultieren, welche als postthrombotisches Syndrom bezeichnet wird.
Mit über 90 % kommen Thromben am häufigsten in den Becken-Bein-Venen vor. Die Symptomentwicklung einer Thrombose hängt von der Größe des Blutgerinnsels, dem damit verbundenen Ausmaß des Verschlusses des Gefäßes, bereits bestehenden Umgehungskreisläufen (Kollateralisierung), sowie sekundären Entzündungsreaktionen ab. Die Symptome der tiefen Beinvenenthrombose können daher unspezifisch sein, oder ganz fehlen.
Bei einer Verschleppung des Embolus über die Blutbahn in die Strombahn der Lunge kann es zu einer Verlegung der Lungenarterien und somit zu einer Lungenembolie kommen.
In diesem Fall können auch die Symptome einer Lungenembolie vorliegen:
Die klinischen Symptome einer tiefen Armvenenthrombose sind denen der tiefen Beinvenenthrombose ähnlich und bestehen aus:
Um herauszufinden, ob es sich um eine Thrombose handelt, geht der Arzt folgendermaßen vor:
Eine Diagnosestellung beginnt zunächst mit einem Arzt-Patienten-Gespräch, der Anamnese, um die Beschwerden des Patienten in Erfahrung zu bringen. Im Vordergrund stehen hierbei die typischen Symptome (Beinschwellung, Schmerzen, Überwärmung, livide Verfärbung), sowie die Bestimmung bestehender Risikofaktoren, wie in der Vergangenheit aufgetretene Thrombosen, Immobilisation durch vorangegangene Operationen oder Reisen oder bekannte Erkrankungen der Blutgerinnung oder Krebserkrankungen.
Anschließend erfolgt eine klinische Untersuchung, bei der das Augenmerk auf (auslösbare) Schmerzen, einer Schwellung des betroffenen Beines ggf. mit bestehender Umfangsdifferenz zwischen beiden Beinen, einer Verhärtung entlang der tiefen Venen, einer Ausbildung von Kollateralvenen und einer Wasseransammlung im Bein (Ödem) liegt.
Folgende Untersuchungen können Hinweise auf eine Thrombose geben: Schmerzen bei Anziehen der Fußspitze (Homans-Zeichen), Schmerzen bei Kompression der Wade (Meyer-Zeichen), Schmerzen beim Druck auf die Fußsohle (Payr-Zeichen).
Die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Thrombose, bevor weitere Tests durchgeführt werden, erfolgt durch den standardisierten Wells-Test. In diesem werden typische Symptome und Risikofaktoren, wie vorangegangene Immobilisation, Schwellung des Beines und Umfangsdifferenz angesehen und abgefragt und je mit 1 Punkt gewertet. Beim Vorliegen von 0 bis 1 Punkten ist das Risiko für das Vorliegen einer Thrombose gering. Liegen mindestens 2 Punkte vor, so ist das Vorliegen einer Thrombose wahrscheinlich.
Ist die Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer tiefen Beinvenenthrombose niedrig (0-1 Punkte im Wells Score), so erfolgt eine D-Dimere (Abbauprodukt von Blutgerinnseln) Bestimmung im Blut. Sind diese negativ, so ist nicht von einer Thrombose auszugehen und es sind keine weiteren Tests erforderlich. Sind die D-Dimere im Blut jedoch erhöht, so muss eine bildgebende Diagnostik erfolgen.
Bei Patienten mit einem Wells Score > 2 Punkten hingegen sollte umgehend eine bildgebende Diagnostik erfolgen.
Das bildgebende Verfahren der Wahl ist eine Kompressionsultraschalluntersuchung der Venen, welche medizinisch als Farbduplex-Kompressionssonografie der Beinvenen bezeichnet wird. Zusätzlich können weitere diagnostische Mittel eingesetzt werden: Bei nicht eindeutigen Befunden, beispielsweise wenn sonografisch eine Rezidivthrombose nicht eindeutig bestimmt werden kann, oder als Vorbereitung für rekanalisierende Maßnahmen, kann eine Phlebografie eingesetzt werden. Eine Phlebografie (Darstellung der Venen) mittels Computertomografie oder Magnetresonanz sollte durchgeführt werden, um die genaue Ausdehnung einer Beckenvenen- oder vena cava-Thrombose zu erfassen, oder als Vorbereitung auf operative Maßnahmen.
Beim Auftreten einer Thrombose sollte die Abklärung der auslösenden Ursache (beispielsweise vererbte Erkrankungen der Blutgerinnung oder Krebserkrankungen) durch weitere Diagnostik erfolgen.
Stellt sich klinisch der Verdacht auf eine Schulter- oder Armvenenthrombose, so empfiehlt sich primär eine Duplexsonografie. Ergeben sich Hinweise auf ein zentralvenöses Hindernis, so ist eine Schnittbildgebung indiziert.
In der Schwangerschaft ist jeder Verdacht auf eine Venenthrombose, primär mittels Ultraschall (Sonografie), abzuklären, um eine therapeutische Entscheidung treffen zu können.
Es sollte eine frühzeitige und konsequente Kompressionsbehandlung durchgeführt werden, um die Beschwerden im betroffenen Bein zu lindern und dem Auftreten und der Schwere eines postthrombotischen Syndroms entgegenzuwirken. Die Kompressionsbehandlung kann zunächst durch einen elastischen Wickelverband, welcher täglich erneuert wird, und anschließend durch angepasste Kompressionsstrümpfe erfolgen.
Bei einer nachgewiesenen tiefen Venenthrombose ist eine umgehende Blutgerinnungshemmung (Antikoagulation) einzuleiten. Die medikamentöse Initialtherapie (Beginn der Therapie) kann zunächst beispielsweise mit Heparin, Fondaparinux oder mit direkten oralen Antikoagulantien (abgekürzt DOAK) über mindestens 5 Tage (bis hin zu 3 Wochen) erfolgen. Ziel der Akutbehandlung ist es, das Thrombuswachstum zu stoppen, den Körper in seiner Fähigkeit den Thrombus aufzulösen (Fibrinolyse) zu unterstützen und das Risiko einer Embolisierung in die Lunge zu verhindern.
Nach der Initialtherapie wird während der anschließenden Erhaltungstherapie entweder auf ein anderes Medikament umgestellt, wie etwa von Heparin auf einen Vitamin-K-Antagonist (Gegenspieler) wie Marcumar oder auf eines der direkten oralen Antikoagulantien. Es kann auch eine Dosisanpassung der bestehenden Therapie mit einem der direkten oralen Antikoagulantien vorgenommen werden.
Die Dauer der Erhaltungstherapie richtet sich nach den zugrundeliegenden Ursachen, Risikofaktoren, vorangegangenen Thrombosen und dem Vorliegen weiterer Erkrankungen und beträgt in der Regel zwischen 3 und 6 Monaten, wobei je nach Ursache, beispielsweise schwere Erkrankungen des Gerinnungssystems, bei fortbestehenden Risikofaktoren, langstreckigen oder proximalen Thromben, auch eine längere Erhaltungstherapie möglich ist. Die Erhaltungstherapie hat zum Ziel, ein frühes Wiederkehren der Venenthrombose bzw. eine Lungenembolie zu verhindern.
Chirurgisch kommt als Maßnahme zur Rekanalisierung eine Thrombektomie, die Kombination aus Thrombolyse und Thrombektomie oder eine kathetergestützte lokale Lysetherapie mit Fragmentation des Thrombus in Betracht. Operative Eingriffe können beispielsweise bei einer ausgedehnten Verlegung der oberen Bein- und Beckenvenen (ilio-femoral) in Betracht kommen.
Eine medikamentöse systemische Lysetherapie wird bei Patienten mit einer Venenthrombose nicht mehr eingesetzt.
Die Therapie der tiefen Armvenenthrombose (Axillar-Subklavia-Venenthrombose) ist ähnlich der tiefen Beinvenenthrombose: Ruhigstellung und Hochlagerung des Arms, sowie eine medikamentöse Therapie mit Heparin. Anschließend empfiehlt sich eine Therapie mit Kumarin über 3 Monate. Kompressionsverbände, welche täglich erneuert werden, werden nur bei akuten Beschwerden oder einem postthrombotischen Syndrom (selten) eingesetzt. Eine Thrombolyse ist nur in wenigen Einzelfällen in Betracht zu ziehen.
In der Schwangerschaft ist eine Antikoagulation mit Heparin die Therapie der Wahl. Diese sollte alsbald nach Diagnosestellung begonnen und mindestens für 3 Monate in therapeutischer Dosis gegeben werden. Je nach Verlauf kann die Dosis ggf. anschließend reduziert werden. Die Antikoagulation sollte bis mindestens 6 Wochen nach Geburt (postpartal) fortgeführt werden. Bei erneuter Schwangerschaft sollte eine prophylaktische Antikoagulation erfolgen.
Löst sich ein Thrombus, so kann er als Embolus über die Blutbahn verschleppt in die Strombahn der Lunge gelangen, wo es zu einer Lungenembolie kommen kann. Bei Patienten, deren Thrombose nicht behandelt wurde, zum Beispiel, weil sie keine Symptome aufweisen (asymptomatisch), kommt es gehäuft zu dem Auftreten einer Lungenembolie. In besonders ausgeprägten Fällen kann eine Lungenembolie tödlich verlaufen.
Eine Komplikation einer Beinvenenthrombose kann das Auftreten eines postthrombotischen Syndroms sein, welches als Spätkomplikation 10 bis 15 Jahre nach therapierter Thrombose bei zu 70 Prozent der Patienten auftritt.
Bei 10 Prozent der Patienten mit einer Beinvenenthrombose entsteht ein Unterschenkelgeschwür, medizinisch als Ulcus cruris bezeichnet.
Eine Thrombose in der Vergangenheit zählt als Risikofaktor für ein erneutes Auftreten einer Thrombose, also das Auftreten eines Rezidives. Das Rezidivrisiko liegt im ersten Jahr bei etwa 8 %, wobei das Risiko in ersten Wochen am höchsten ist, sinkt nach einem Jahr dann auf 2-3 % pro Jahr ab.
Beim Vorliegen eines Blutgerinnsels in den Unterschenkelvenen besteht das Risiko eines Aszendierens der Thrombose, also dem Aufsteigen/Fortlaufen nach weiter oben im Gefäß.
Die Mortalität der tiefen Beinvenenthrombose liegt nach einem Jahr bei etwa 8 %.
In den ersten Wochen nach Diagnosestellung und Einleitung der Therapie sollte eine Wiedervorstellung und klinische Untersuchung erfolgen, um die bestehende Therapie zu überprüfen.
Um die Häufigkeit des Auftretens und die Schwere der Spätfolge eines postthrombotischen Syndroms zu reduzieren, sollte eine Kompressionsbehandlung frühzeitig begonnen und mindestens bis zum Ausheilen der Thrombose konsequent fortgesetzt werden. Sollte nach 3 bis 6 Monaten die venöse Funktion weiterhin eingeschränkt sein, so empfiehlt sich ein Fortführen der Kompressionsbehandlung.
Das Risiko eines Rezidives ist in den ersten Wochen nach Auftreten einer Thrombose am höchsten, weshalb die Therapie mit Antikoagulanzien rasch begonnen und konsequent erfolgen sollte. Die Dauer der Therapie richtet sich nach den zugrundeliegenden Ursachen, Risikofaktoren, vorangegangenen Thrombosen und dem Vorliegen weiterer Erkrankungen und beträgt in der Regel zwischen 3 und 6 Monaten, wobei auch eine längere Erhaltungstherapie möglich ist.
Nach Umstellung der Therapie von einem Heparin auf einen Vitamin-K-Antagonisten oder DOAK, bzw. nach der Dosisanpassung von Initialdosis auf Erhaltungsdosis eines DOAKs sollte eine klinische Verlaufskontrolle erfolgen.
Nach 3 Monaten und bei länger andauernder Antikoagulation ggf. zusätzlich nach Beendigung der Antikoagulation, sollte eine erneute Ultraschalluntersuchung erfolgen, um das Ausmaß eines möglichen Residualthrombus (Thrombus, der zurückgeblieben ist) zu ermitteln.
Eine Thrombose ist ein Blutgerinnsel, medizinisch als Thrombus bezeichnet, welches ein Gefäß teilweise oder vollständig verlegt. Am häufigsten sind die Becken-Bein-Venen betroffen.
An der Entstehung einer Thrombose sind folgende drei Faktoren beteiligt, welche als Virchow-Trias beschrieben werden:
Zu den Risikofaktoren für das Auftreten einer Thrombose gehören unter anderem
Die Symptome der tiefen Beinvenenthrombose können unspezifisch sein oder fehlen, oder die typische Symptomkonstellation aus Beinschwellung ggf. mit Umfangsdifferenz, Spannungsschmerzen der Wade, sowie Schmerzen beim Anziehen der Fußspitze, Erweiterung der oberflächlichen Venen mit Ausbildung einer verstärkten Venenzeichnung, Überwärmung und livider Verfärbung (fahl aussehend) aufweisen.
Zur Diagnosestellung ist das Mittel der Wahl die Kompressionsultraschalluntersuchung der Venen, welche medizinisch als Farbduplex-Kompressionssonografie der Beinvenen bezeichnet wird. In der Therapie kommen Kompressionsverbände und eine Antikoagulation zum Einsatz.
Thrombose Ratgeber durch deine Erkrankung
Das Auftreten von Thrombosen während oder nach einem Langstreckenflug wird auch als „Economy-Class Syndrom“ bezeichnet. Mehrere Faktoren sind an dem Auftreten dieses Syndroms beteiligt bzw. ausschlaggebend: die Länge des Fluges, die Immobilisierung während des Fluges, die durch reduzierte Druckverhältnisse auftretende Hypoxie, eine herabgesetzte Luftfeuchtigkeit, sowie bereits vor dem Flug bestehende Risikofaktoren, wie ein erhöhter Body-Mass-Index, vererbte Erkrankungen der Blutgerinnung, Veränderungen des Östrogenspiegels, beispielsweise durch die Pille oder andere Hormonpräparate, Krebserkrankungen etc.
Ein Zusammenspiel dieser Faktoren kann eine Übergerinnbarkeit des Blutes (Hyperkoagulabilität) und somit eine Entstehung einer Thrombose begünstigen. Eine genaue Inzidenz bezüglich des Auftretens von Thrombosen bei Flugreisen liegt nicht vor, die Zahlen in Studien unterscheiden sich teilweise stark voneinander. Fest steht jedoch, dass eine erhöhte Gefahr für das Auftreten von Thrombosen während oder nach einem Langstreckenflug vorliegt.
Heutzutage wird bei einer nachgewiesenen Thrombose jeglicher Lokalisationen und jedweder Morphologie zu keiner Immobilisierung geraten. Nur in wenigen Fällen, beispielsweise bei stark ausgeprägter, sehr schmerzhafter Beinschwellung, kann eine kurzzeitige Immobilisierung mit Hochlagern des Beins, indiziert sein.
Bei einer nachgewiesenen tiefen Venenthrombose ist eine umgehende Antikoagulation einzuleiten. Ein frühzeitiges Absetzen dieser kann zu einem Fortschreiten der Thrombose mit der Gefahr einer Lungenembolie oder zu einem Rezidiv der Thrombose führen.
Patienten mit einer tiefen Beinvenenthrombose sollten nicht immobilisiert werden.
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