Geschrieben von
Dr. med. Danny Jazmati
(Arzt)
Die moderne Strahlentherapie stellt eine vielversprechende Behandlung für Patienten mit
Beim nicht gestreuten Krebs muss sich der Patient zwischen Strahlentherapie und Operation entscheiden- keine einfache Entscheidung in einer so schwierigen Situation. Formell sind daher zwei Gespräche verpflichtend, eins beim Urologen und eins beim Strahlentherapeuten.
Die Entscheidung ist deshalb so schwierig, da beide Verfahren die gleiche Chance auf Überleben anbieten können. Diese große Chance kommt jedoch zu einem unterschiedlichen Preis. Das Nebenwirkungsprofil beider Erkrankungen unterscheidet sich deutlich.
Während bei einer Operation es häufiger zur
Krebs ist eine Ansammlung von bösartigen Zellen, die sich unkontrolliert vermehren. Beim Prostatakrebs werden Zellen in der Prostata durch noch nicht vollständig verstandene Ursachen bösartig und vermehren sich ungebremst.
Die Strahlentherapie funktioniert über Zerstörung der Zellteilung. Durch radioaktive Strahlung wird die genetische Substanz einer Zelle geschädigt und die Zelle in ihrer Teilungsfähigkeit eingeschränkt. Eine Zelle die sich nicht mehr teilen kann geht irgendwann automatisch unter.
Die Hemmung der Zellteilung passiert über Abgabe von radioaktiver Energie. Die Wirksamkeit der Energie lässt sich durch die Menge der Energie bestimmen und wird in Gray (Gy) angegeben. Bis die Zelle in die normale Zellteilung geht vergehen Wochen bis Monate, sodass die Strahlentherapie auch noch über den Zeitraum nach der Strahlentherapie wirksam ist.
Ziel der modernen Strahlentherapie ist es die radioaktive Dosis im Zielvolumen zu platzieren, um möglichst viel gesundes Gewebe vollständig schonen zu können.
Es gibt eine Bestrahlung von außen und eine Bestrahlung von innen. Bei der Bestrahlung von außen wird die Strahlung von einem großen Gerät in den Patienten von außen befördert. Dieses Gerät fährt ein mal um den Patienten herum und gibt einen Strahl von verschiedenen Richtungen.
Um das gesunde Gewebe durch das der Strahl durch muss schonen zu können wird mit einer ganz minimalen Dosis von sehr vielen Winkeln bestrahlt. Sodass sich die relevante Dosis am Tumor bündelt und außerhalb davon nur minimale Belastung der gesunden Organen stattfinden.
Bei einer Bestrahlung von innen werden radioaktive Teilchen direkt in die Prostata reingesteckt (Brachytherapie).
Dabei wird die Prostata über ein Ultraschallgerät, dass anal eingeführt wird durch den
Voraussetzung für diesen Eingriff ist, dass die Funktionalität der Blase nicht zu sehr eingeschränkt ist. Während die Organe außerhalb der Prostata gut geschont werden können, kommt es zu einer Erhöhten Dosis an der Harnröhre, die durch die Prostata läuft. Bei Patienten die ohnehin schlecht Wasser lassen können, kann sich dadurch eine Verschlechterung der Symptomatik ergeben.
Daher sollte vor der Brachytherapie der Restharn bestimmt werden. Der Restharn ist die Menge Urin, die nachdem Wasserlassen noch in der Harnblase verweilt. Vor der Brachytherapie werden häufig auch spezielle Fragebögen zum Wasserlassen mit dem Patienten besprochen.
Ein weiterer Nachteil der Brachytherapie ist, dass diese als alleinige Therapie nur in sehr frühen Stadien durchgeführt werden kann.
Aber eine Kombinationen zwischen beiden Therapiealternativen (Bestrahlung von außen (sog. Teletherapie) und Brachytherapie ist auch bei späteren Krebserkrankungen machbar und möglich.
Im Gegensatz zu der Operation, wo die Prostata auf einmal komplett entfernt wird und damit der PSA gegen null läuft wird der Tumor nach einer Bestrahlung nach und nach ausgeschaltet und der PSA Wert verläuft langsamer gegen einen niedrigen Wert der null aber nicht erreicht. Der tiefste PSA Wert nach einer Bestrahlung ist der sogenannte Nadir und sollte deutlich unter 1 liegen.
Wir wissen jedoch, dass ein
Nachdem sich der Patient für eine Strahlentherapie entschieden hat, wird ein CT durchgeführt. Auf diesem CT wird die Bestrahlung geplant. Beim Prostatakrebs wird in der Regel die Prostata manchmal unter Einschluss von Teilen der Samenblase mit einem Sicherheitssaum bestrahlt.
Dieser Sicherheitssaum stellt sicher, dass auch Zellen, die sich außerhalb der Prostatakapsel befinden könnten und noch so klein sind, dass sie auf der Bildgebung nicht erkannt werden können, behandelt werden.
Prostatakrebs, kann wie andere Krebserkrankungen auch das Ursprungsorgan verlassen und in andere Organe streuen. Zuerst streut der Tumor häufig in Lymphknoten. Lymphgefäße befinden sich überall in unserem Körper und dienen der Immunabwehr.
Tumorzellen können in die Lymphbahnen einwachsen und werden von diesen verschleppt. Danach gelangen die Zellen in die Lymphknoten und können dort einen Tochterkrebs (Metastase) bilden. Es handelt sich dann immer noch um
Da man eben erst Krebszellen ab einer entscheidenden Anzahl feststellen kann gibt es daher Ärztinnen und Ärzte, die bei sehr hohen Risikokonstellationen nicht nur die Prostata sondern auch prophylaktisch den Lymphabflussbereich mitbestrahlen. Es gibt verschiedene Risikoscore, die eine Wahrscheinlichkeit für Metastasen in den Lymphknoten berechnen können.
Eine jüngst aus Indien veröffentlichte Studie zeigte, dass bei Ultra-Hoch-Risikopatienten damit die Prognose signifikant verbessert werden könnte. Andere Studien konnten diesen Vorteil nicht belegen.
In Deutschland wird aufgrund der damit verbundenen Nebenwirkungen die Strahlentherapie der Lymphabflusswege sehr zurückhaltend wahrgenommen und nur dann durchgeführt, wenn die Lymphknoten tatsächlich befallen sind. Es ist daher ratsam vor der Therapie eine Untersuchung der Lymphabflusswege durchzuführen. Das kann in der Regel mit einem PSMA PET erfolgen.
Die verwendete Dosis, die in der Strahlentherapie zur Behandlung von Prostatakrebs verwendet wird, ist von zwei wichtigen einzelnen Komponenten abhängig: die Gesamtdosis und die Dosis, die pro Sitzung verabreicht wird.
Da die Gesamtdosis, mit der man einen Prostatakrebs behandelt, häufig so hoch ist, wäre es gefährlich, diese in einer einzigen Sitzung abzustrahlen, da damit ein schwerer Schaden am umliegenden Gewebe passieren würde. Daher wird die gesamte Dosis in unterschiedliche Bruchstücke aufgeteilt.
Das gesunde Gewebe kann sich im Vergleich zu Krebsgewebe leichter reparieren, sodass zwischen den einzelnen Sitzungen das gesunde Gewebe sich von den Wirkungen der Strahlentherapie teilweise erholen kann. Beim
Aufgrund der spezifischen Zelleigenschaften des Prostatakrebs, bestimmt über den sogenannten Alpha-Beta-Wert, sollte eine moderat höhere Dosis pro Sitzung anzuwenden. Bei einer normalen Fraktionierung, das heißt, die Dosis pro Sitzung liegt zwischen 1,8 und 2,2 Gray, sollten in etwa 85 Gray gegeben werden.
Die Gesamtdosis kann niedriger sein, wenn die Dosis pro Mal erhöht wird. Entsprechend der amerikanischen Daten sind gut etablierte Schemata 20 mal 3 Gray gleich 60Gy. Es werden aber auch andere Schemata erfolgreich angewendet. Noch höhere Dosierungen pro Fraktion werden aktuell in verschiedenen Studien untersucht.
Es muss nicht die gleiche Gesamtdosis angestrebt werden, wenn die täglich Bestrahlung höher ist. Beim Prostatakarzinom ist eine höhere Einzeldosis biologisch wirksamer.
Bei einer höheren Dosis pro Sitzung muss jedoch daran gedacht werden, dass akute Komplikationen, die sich nachher wieder verschwinden, vorher früher auftreten und teilweise etwas ausgeprägter sind.
Akute Komplikationen bei einer Bestrahlung der Prostata sind in der Regel Störungen beim Wasserlassen durch die Anschwellung und konsekutive Kompression der Harnröhre und häufiges Wasserlassen durch eine Reizung der Harnblase. Durch eine Reizung des Darms kann es zu Durchfällen kommen.
Bei einer Strahlentherapie muss zwischen akuten und langfristig anhaltenden Nebenwirkungen unterschieden werden. Akute Nebenwirkungen treten meistens innerhalb der Strahlentherapie auf, häufig etwa zwei bis drei Wochen nach Beginn der Strahlentherapie. Sie sollten bis spätestens drei Monate nach der Strahlentherapie vollständig abgeklungen sein.
Diese Nebenwirkungen entstehen durch eine Schädigung von Zellen mit einer erhöhten Zellteilungsrate, zum Beispiel Schleimhautzellen oder oberflächlich gelegene Epithelschichten.
Langfristige Nebenwirkungen treten meistens drei Monate bis auch viele Jahre nach der Operation auf und sind häufig die Folge von Schädigungen von Zellen mit langsamer Zellteilungsrate. Hier kann es zu langanhaltenden Schädigungen von
Durch die Strahlentherapie, die zu einer Veränderung des genetischen Materials führt, kann es in sehr seltenen Fällen zur Entstehung einer Krebserkrankung kommen, die ohne Strahlentherapie nicht aufgetreten wäre.
Dies wird als Sekundärtumor bezeichnet. Diese entstehen allerdings häufig erst 10 bis 20 Jahre nach der Strahlentherapie und davon betroffen sind in etwa nur 0,1% der bestrahlten Patienten.
Im Vergleich zu einer Operation ist die Rate an Inkontinenzen und die Rate an Erektionsdysfunktionen bei einer Strahlentherapie deutlich seltener, wenn auch nicht ganz ausgeschlossen. Häufiger als bei einer Operation kann es bei einer Strahlentherapie zu einer Schädigung des Darmes kommen, was zu blutigen Durchfällen führt.
Im Rahmen der akuten Therapie kommt es durch die Belastung an Harnblase und Rektum häufiger zu Durchfällen bzw. dünnem Stuhl, teilweise sogar blutigem Stuhl und zu Schmerzen beim Wasserlassen.
Eine Erektionsdysfunktion, die als Folge einer Strahlentherapie der Prostata entsteht, ist häufig durch eine medikamentöse Therapie behandelbar.
Weitere seltene Nebenwirkungen stellt die Entstehung von zweiten Tumoren dar, die als Folge einer Strahlentherapie entstehen. Durch den Wirkungsmechanismus der Strahlentherapie mit Schädigungen der DNA besteht ein Risiko, dass gutartige Zellen entarten und Tumorformationen bilden.
Da bei der Strahlentherapie der Prostata das Rektum eine so ausgeprägte Rolle hat, wurden verschiedene Möglichkeiten veröffentlicht, um die Dosis am Rektum zu reduzieren.
Einer ist ein sogenannter Spacer, das ist ein Gel, was durch die Dammregion zwischen Prostata und Rektum appliziert wird. In der Folge kommt es zu einer Verfestigung des Gels, was das Rektum weiter nach hinten schiebt und damit zu einer geringeren Belastung der vorderen Rektumwand führt.
Eine weitere Möglichkeit ist die Benutzung eines sogenannten Rektalballons. Das ist ein Ballon, der im Rektum aufgeblasen wird auf Höhe der Prostata. Dieser hat zwei Vorteile. Der eine ist, dass durch den aufgefüllten Rektalballon die Prostata in ihrer Position fixiert wird und damit einer Strahlentherapie leichter zugänglich gemacht wird.
Ein weiterer Vorteil könnte sein, dass durch den Ballon die hintere Rektumwand weiter nach hinten geschoben wird und es somit zu einer Schonung der hinteren Rektumwand kommt.
Auch kann die Kompression des Rektums durch den Ballon dazu führen, dass dieses schlechter durchblutet wird und schlechter durchblutetes Gewebe wird weniger mit Sauerstoff versorgt.
Sauerstoff verbessert die Effektivität der Strahlentherapie, sodass eine schlechtere Versorgung mit Sauerstoff des Risikogebiets um die Prostata die Wirkung der Strahlentherapie auf Risikoorgane wie das Rektum reduzieren kann.
Eine weitere Möglichkeit zur Reduktion von Dosis und damit unter Umständen zu einer Reduktion von Nebenwirkungen ist die sogenannte Protonentherapie.
Bei manchen Patienten kann es nach einer Operation trotzdem noch erforderlich sein, eine Strahlentherapie durchzuführen. Dies betrifft insbesondere Patienten mit einem hohen Gleasonwert, einem großen Tumor, (T3) und Patienten, bei denen die Operation nicht den gesamten Tumor entfernen konnte (R1).
Wenn alle diese Risikofaktoren bei einem Patienten vorliegen, kann erwogen werden, dass die Strahlentherapie direkt im Anschluss an die Operation durchgeführt wird.
Bei Patienten, die nur ein oder zwei dieser Risikofaktoren haben, stellt ein sogenanntes abwartendes Verhalten dar, aufgeprägt in der Radicals Trial. Bei diesen Patienten wird unter regelmäßiger Kontrolle des PSA-Wertes auf ein Rezidiv gewartet.
Bei Anstieg des PSA-Wertes aus dem Null-Bereich und Bestätigung dessen über eine zweite Blutprobe, soll eine Strahlentherapie erfolgen. Wichtig ist hier, dass es teilweise zu sogenannten Bounce-Phänomenen kommen kann, dass ein PSA-Wert nach einer Operation kurzfristig ansteigt und wieder abfällt.
Dieses muss nicht behandelt werden und sollte deshalb mit einer zweiten Probe gesichert werden.
Nach zwei aufeinanderfolgenden Proben kann dann eine Strahlentherapie der Resektion des Prostatabettes, also der Bereich, in dem die Prostata, die entfernt wurde, gelegen ist, und der Samenblase erfolgen.
Wichtig ist zu wissen, dass wenn zwei lokale Methoden verwendet werden, das Risikoprofil für Nebenwirkungen ungleich größer ist.
Die Strahlentherapie sollte bei Patienten der mittleren und hohen Risikostufe mit einer Hormontherapie kombiniert werden. Da der Prostatakrebs durch die Hormone genährt wird, kann eine Hormontherapie die Nahrungszufuhr an den Krebs verhindern und damit das Wachstum einschränken.
Bei Patienten der mittleren Risikostufe ist die Wertigkeit der Hormontherapie nicht gesichert. Es kann zwischen zwei unterschiedlichen Risikogruppen unterschieden werden. Es soll eine Hormontherapie für sechs Monate genommen werden.
Bei Patienten der Hochrisikosituation soll die Hormontherapie für zwei bis drei Jahre genommen werden. %hinweis%
Bei Patienten, bei denen der Tumor gestreut hat, war früher die Strahlentherapie kein gängiger Therapiestandard. Man geht davon aus, dass die Zellen im Blutsystem sind und dementsprechend ein Medikament verwendet werden muss, das den ganzen Körper betreffen kann.
Die Hormontherapie stellt seit vielen Jahren dafür den Standard dar. Diese wurde nun ergänzt über Chemotherapien und zielgerichtete Therapien, sodass heute bei metastasierten Patienten die Trippeltherapie den Therapiestandard definiert.
Zusätzlich gibt es allerdings nun Studien, die zeigen, dass diese medikamentöse Therapie noch besser wirken kann, wenn sie über eine lokale Therapie ergänzt wird.
Bei Patienten in der sogenannten oligometastatischen Situation, das bedeutet, wenn es weniger als fünf metastatische Herde gibt, kann eine lokale Therapie der Prostata selbst und aller Tochtergeschwülste durch eine Strahlentherapie wahrscheinlich das Überleben verlängern.
Dieses ist aktuell noch kein gängiger Therapiestandard, wird aber erfolgreich in vielen größeren Zentren angewendet und ist aufgrund der wenigen Nebenwirkungen auch als vertretbar anzusehen.
Als Alternative zur konventionellen Strahlentherapie kann eine Protonentherapie durchgeführt werden. Während bei einer konventionellen Strahlentherapie Photonen verwendet werden, wobei die Schonung des gesunden Gewebes durch die Anzahl an Einstrahlrichtungen entsteht, ist bei der Protonentherapie ein biologischer Vorteil der Strahlentherapie vorhanden.
Protonen gehen in das Gewebe hinein und werden durch die Dichte des Gewebes verlangsamt. An dem Punkt, an dem die Protonen zum Stehen geraten, geben sie die gesamte Energie ab, sodass nach diesem Punkt keine weitere Energie ins gesunde Gewebe abgegeben wird.
Mittels Protonentherapie kann ein großer Anteil des normalen Gewebes unbestrahlt bleiben. Damit hat sich die Protonentherapie bei vielen Krebserkrankungen fast schon zu einer Art Standardtherapie durchgesetzt.
Beim Prostatakarzinom kann der Vorteil der Protonentherapie noch nicht durch größere Studien bewiesen werden, sodass es teilweise problematisch ist, diese von der Krankenkasse zu finanzieren.
Prostatakrebs Experten
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