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Behandlung bei Prostatakrebs

Die optimale Therapie beim Prostatakrebs richtet sich entsprechend der individuellen Risikokonstellation. Die Risikokonstellation ergibt sich aus den verschiedenen Risikogruppen. Diese ergeben sich aus einer Kombination von PSA-Wert , Gleason-Score und TNM-Stadium.

Der PSA-Wert ist ein Organmarker der Prostata, der auch von einer gesunden Prostata gebildet wird und demnach im Blut gemessen werden kann. Bei Prostatakrebs steigt dieser Wert an und ist je nach Risikogruppe unterschiedlich hoch.

Beim Gleason-Score wird die Aggressivität der Zellen nach einer Gewebsprobe vom Pathologen gemessen.

Beim TNM-Stadium handelt es sich um die lokale Ausbreitung und die Größe der Ausbreitung des Tumors. Dieses kann mithilfe einer feinschichtigen MRT-Untersuchung der Prostata bestimmt werden.

 

Kategorie T-Stadium Gleason Score PSA-Wert
Niedriges Risiko T1-T2a ≤ 6 < 10 ng/ml
Mittleres Risiko T2b 7 10-20 ng/ml
Hohes Risiko ≥ T2c 8-10 > 20 ng/ml

Therapieoptionen für niedrige Risikostufen

Abwartendes Therapieregime bei niedrigem Risiko (Active Surveillance)

Für Patienten der niedrigen Risikostufe ist die Wahl nach der optimalen Therapie eine große Herausforderung.

Bei diesen Patienten kann ein abwartendes Therapieregime in Erwägung gezogen werden. Voraussetzung dafür ist, dass nur zwei der entnommenen Gewebsproben positiv waren und in diesen weniger als 50% Tumor im entnommenen Gewebe gemessen wurde.

Bei diesem Ansatz sollte über eine MRT-Untersuchung nachgedacht werden, da diese ausschließen kann, dass unter Umständen ein bereits größerer Tumor in der Prostata vorliegt, als dieses aus anderen Untersuchungen ersichtlich wäre.

Bei diesem Ansatz erfolgt eine regelmäßige Kontrolle des PSA-Wertes. Ein MRT der Prostata kann halbjährlich bis jährlich erfolgen. Auch sollte entweder bei einem Anstieg der Werte bzw. einer Veränderung oder aber auch einmal im Jahr eine Biopsie von dem Befund entnommen werden, um zu evaluieren, wie der Gleason-Score ist.

Wissenswert

Entsprechend der Daten der englischen PROTECT-Studie ist für die meisten Patienten, die diesen Ansatz verfolgen, das Abwarten kein Ersetzen der Therapie, sondern eher ein Verschieben der Therapie.

Über 50% der Patienten in diesem Therapieansatz werden zu einem späteren Zeitpunkt eine Therapie benötigen. Der Vorteil dieses Verfahrens ist es, dass Menschen, die unter Umständen gar keine Therapie, von den Folgen und Komplikationen einer ausgedehnten Therapie geschont werden.

Der Nachteil ist, dass zum Zeitpunkt, wenn eine Therapie notwendig ist, ein höheres Tumorstadium vorliegen kann, bei dem die Chance auf Heilung nicht mehr genauso hoch ist, wie in der Situation, in der der Tumor festgestellt werden konnte.

Bei einem Teil der Patienten hat der unkontrollierte Tumor dann bereits gestreut. Die vielen notwendigen Untersuchungen um diesen Ansatz sicher durchführen zu können erfordern eine erhöhte Bereitschaft des Patienten. 

Strahlentherapie als Therapieoption

Eine weitere Möglichkeit bei Patienten mit niedrigem Risiko stellt die Strahlentherapie dar. In der niedrigen Risikostufe kann die Strahlentherapie sowohl von außen erfolgen, als auch von innen.

Teletherapie

Bei der Strahlentherapie von außen (Teletherapie) erfolgt ein sogenanntes Planungs-CT, auf dem die Prostata von dem Radio-Onkologen definiert wird.

Wenige Tage nach der Planung kann die Strahlentherapie in der Regel beginnen. Dabei wird der Patient auf einem Tisch gelagert und von außen mit Photonen oder Protonen bestrahlt.

Durch die radioaktive Strahlung, die sich in der Prostata bündelt, kommt es zu einer Schädigung der DNA- dem Erbgut von Tumorzellen. Mit Schädigung der DNA verlieren die Tumorzellen die Möglichkeit sich zu teilen und gehen konsekutiv unter.

Der Nachteil einer externen Strahlentherapie ist die Belastung mit radiogener Dosis von Blase, Rektum und den Köpfen der Hüfte.

Brachytherapie

Bei einer Bestrahlung von innen werden radioaktive Ketten in die Prostata über die Dammregion implantiert. Die Dammregion ist der Bereich zwischen Hoden und Anus.

Um die radioaktiven Teile präzise in die Prostata stecken zu können, erfolgt dieses unter sonografischer Kontrolle. Wie bei einer Gewebsprobe der Prostata wird die Sonografie über das Rektum durchgeführt und damit die Prostata dargestellt.

Voraussetzung für dieses Verfahren ist, dass die Prostata nicht zu groß ist und dass der Patient keine Folgeerscheinungen einer vergrößerten Prostata hat (Probleme beim Wasserlassen).

Nachdem diese radioaktiven Marker in der Prostata implantiert sind, werden sie von dort zielgenau die gleiche Wirkung haben wie die Strahlung von außen.

Achtung

Nachteil dieser Methode ist das Risiko, dass Teile dieser Ketten aus der Prostata heraus in die Harnröhre und den Urin gelangen. Ein weiterer Nachteil ist, die Belastung der Harnröhre bei diesem Verfahren - das kann die Miktion einschränken.

 

Operation als Therapieoption

Eine weitere Alternative in frühen Stadien stellt die Operation dar. Dieses kann als offene Operation oder als robotergestützte Operation sein.

Watchful Waiting

Bei Patienten, die nur noch eine sehr geringe Lebenserwartung haben, kann auch ein Ansatz der aktiven Kontrolle durchgeführt werden, bei dem man jedoch keine Therapie bei zunehmendem Tumor durchführen würde, sondern lediglich auf Symptome wie Schmerzen wartet, um diese dann symptomatisch zu behandeln.

 

Therapieoptionen für mittlere und hohe Risikostufen

Mittlere-Risiko-Gruppe

Bei Patienten in der mittleren Risikostufe kann man entsprechend eine Operation oder eine Strahlentherapie von außen durchführen.

Eine Strahlentherapie von innen ist höhergradigen Risikogruppen vorbehalten. Es gibt jedoch auch Ansätze in denen hier eine Strahlentherapie von außen, mit einer von innen kombiniert wird.

Wenn man sich für eine Strahlentherapie entscheidet, kann man dieses mittlere Stadium noch in zwei weitere Unterrisikogruppen differenzieren (Favorable und Unfavorable).

Hier gibt es einmal das prognostisch günstigere Stadium, bei dem weniger als die Hälfte der erhobenen Gewebsbiopsien positiv war, was wahrscheinlich nicht von einer Hormontherapie profitiert.

Bei einem intermittierenden Stadium höherer Risikogruppe sollte zusätzlich zur Strahlentherapie noch eine kurzzeitige Hormontherapie von etwa sechs Monaten erwogen werden.

Es gibt keine Daten, dass dieses das Überleben verlängert. Jedoch gibt es Daten, dass die Rate an Metastasen dadurch reduziert wird, was einen direkten Einfluss auf das Überleben haben kann.

Hoch-Risiko-Gruppe

Bei Patienten im hohen Risikostadium stellt sich wieder die Frage zwischen Operation und Strahlentherapie. Bei einer Strahlentherapie sollte eine parallele Hormontherapie durchgeführt werden und die Hormontherapie soll über einen Mindestzeitraum von zwei bis drei Jahren gegeben werden.

Die Nachteile der Hormontherapie sind die entsprechenden Nebenwirkungen (Hitzewallungen, Schmerzen in den Brustdrüsen, ein erhöhtes Risiko für Thrombosen und Embolien, Stimmungsschwankungen, Libidoverlust und Erektionsstörungen)

Hinweis

Ein Nachteil der Operation in dieser Situation ist, dass besonders große Tumore, das sind die Tumore, die bereits in die Samenblase eingewachsen sind oder die die Prostatakapsel durchdrungen haben, per Definition eigentlich einer postoperativen Strahlentherapie bedürfen.

Moderne Studienergebnisse zeigen jedoch, dass bei diesen Patienten nicht alle von einer postoperativen Strahlentherapie profitieren und man mit einem abwartenden Verhalten wahrscheinlich keinen Nachteil in Kauf nimmt.

Das gleiche gilt für Patienten mit mikroskopischem Rest (R1) nach Operation. Etwa 50% der Menschen in dieser Situation benötigen im Verlauf noch zusätzlich einer Strahlentherapie.

Der Nachteil durch die Kombination von zwei Therapien ist es, dass sich eben auch die Komplikationen von zwei Therapien miteinander ergänzen.

 

Therapie bei metastasierter Erkrankung

Im Falle einer metastasierten Erkrankung steht die medikamentöse Therapie im Vordergrund. Das ist eine Hormontherapie mit Chemotherapie und einem der neuen modernen Medikamente (Apalutamid oder Enzalutamid).

Es gibt jedoch auch Daten zum Vorteilen der lokalen Strahlentherapie der Prostata und Bestrahlung aller metastatischen Herde bei Patienten mit weniger als fünf Metastasen.

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Univ.-Prof. Dr. med. Axel S. Merseburger ist einer der international führenden Experten in der urologischen Onkologie, insbesondere in der Chirurgie v...

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