Sprunggelenk Arthrose

Als osteochondrale Läsionen werden alle gemeinsame Verletzungen des Knochens ("osteo") und des Knorpels ("chondral") bezeichnet. Wie es zu diesen Läsionen genau kommt, ist bisher nicht genau bekannt. Einerseits wird eine vorangegangene Gewalteinwirkung vor allem mit nachfolgender Instabilität als ursächlich beschrieben, andererseits könnte auch eine Durchblutungsstörung der auslösende Faktor sein.

In jedem Fall kommt es - ähnlich einer Arthrose - zu Rissen im Knorpel, sodass Gelenksflüssigkeit bis hin zum Knochen gedrückt wird, wo sie sich ansammelt und Zysten bilden kann. Dadurch wird die Blutversorgung des Knochens weiter verschlechtert, bis es zum Absterben eines Knochen-Knorpelfragment - einer sogenannten "aseptischen Nekrose" - kommt.

Dieses "abgestorbene" Knorpel-Knochen-Stück kann sich lösen und frei im Gelenk "schwimmen", wo es Reizungen und Einklemmungen verursachen kann. Dieses freie Stück wird dann Gelenkmaus genannt. Dieses Erkrankungsbild wird auch "Osteochondrosis dissecans" genannt und stellt einen Risikofaktor für eine Sprungsgelenksarthrose dar.

Die Sprunggelenksfraktur - der Knöchelbruch - ist die häufigste Bruchverletzung an den Beinen. Sie entsteht meist durch ein Umknicken des Fußes, durch Stürze oder bei Unfällen im Straßenverkehr und geht mit starken Schmerzen und eventuell sogar Fehlstellungen einher.

Dabei unterscheiden ExpertInnen zwischen Außen- oder Innenknöchelfrakturen, bimalleolaren (beide Knöchel) und trimalleolaren (beide Knöchel und zusätzliche Schienbeinfraktur) Brüchen. Oft führt der Knöchelbruch zu einer Luxation - einer Ausrenkung - des Sprunggelenks, das heißt, dass die einzelnen Knochenbestandteile des Gelenks nicht mehr exakt aneinander passen, das Gelenk also verschoben ist.

Fast jeder Knöchelbruch muss auch operiert werden. Eine Ausnahme besteht nur, wenn der Bruch nicht zu Absplitterungen oder Verschiebungen führt. Die Ruhigstellung muss in jedem Fall nach einer Sprunggelenksfraktur für mehrere Wochen gewährleistet werden.

Auch die seltene Fraktur des Sprungsbeins oder anderer Knochen des Fußes (Fersenbein, Kahnbein, Würfelbein) können als Langzeitfolge eine Arthrose verursachen, weswegen die frühzeitige Diagnose und Therapie ausschlaggebend für den Langzeiterfolg sind.

Insgesamt gilt: Durch die Störung des natürlichen Zusammenspiels im Sprunggelenk entstehen häufig trotz adäquater Therapie kleine Missverhältnisse im Bewegungsablauf. Diese Fehlbelastungen führen über längere Zeit zu Abnützungen: Verletzungen sind die häufigste Ursache der Sprunggelenksarthrose!

Eine Verletzung der Bänder des Sprunggelenks ist die häufigste Bandverletzung des Menschen. Meistens ist das Außenband betroffen, nur sehr selten kommt es zum Riss des Innenbandes. Die Verletzung wird zum größten Teil durch ein Umknicken des Knöchels nach Innen oder Hinten verursacht oder - im Falle der Innenbandverletzung - ein Umknicken nach Außen.

Auch bei Verdrehungen des Fußes können die Bänder verletzt werden. LäuferInnen und Ball-SportlerInnen (Handball, Squash, Volleyball und Basketball) sind hauptsächlich von Bandläsionen durch Umknicken gefährdet.

Eine Bandläsion erkennt man am ehesten durch eine Schwellung und starken Schmerzen, die vor allem bei Druckausübung zunehmen. Das Gehen ist typischerweise nur erschwert möglich.

Im Akutfall sind das Hochlagern, Kühlen und Bandagieren wichtige erste Maßnahmen. Nach medizinischer Kontrolle ist vorerst die Ruhigstellung Therapie der Wahl (beispielsweise mit einem Gips). Anschließend soll eine geleitete Bewegungstherapie durchgeführt und gegebenenfalls ein Stützverband des Sprunggelenks getragen werden. Eine sofortige Operation ist im Normalfall KEINE Behandlungsoption. Bei den meisten Betroffenen stabilisiert sich das Gelenk sogar bei einem totalen Riss des Bandes wieder ohne Operation.

Selten und nur ohne adäquatem Training verbleibt nach dem Bänderriss eine chronische Außenbandinstabilität, die sich allen voran durch eine Gangunsicherheit und durch wiederkehrende Gelenksschwellungen äußert. Die Therapie erfolgt durch Muskeltraining und Stützverbände. Bei Versagen dieser Behandlungsmethoden, ist eine operative Stabilisierung durch Bandersatz in Erwägung zu ziehen.

Es gibt eine Reihe von angeborenen und auch erworbene Fehlstellungen der Füße. Bekannte Fehlstellungen sind der Plattfuß (Fußgewölbe zu flach) und der Hohlfuß (Fußgewölbe zu hoch). Weniger bekannt sind der Spitzfuß, der Knick-Senk-Fuß oder der Hackenfuß. Am eindrücklichsten ist wohl der Klumpfuß, bei dem mehrere Fehlstellungen auf einmal auftreten, was unbehandelt zu einer massiven Fehlstellung und Funktionseinschränkung führt.

Allen gemeinsam ist, dass es unbehandelt zu Schmerzen, Fehlstellungen und Abnützungserscheinungen (u.a. Sprunggelenksarthrosen) kommen kann.

Deswegen ist wiederum eine frühzeitige Diagnosestellung zum schnellen Therapiestart ausschlaggebend. Zusammengefasst kann man sagen, dass die Therapie individuell, je nach PatientenInnen-Wunsch und Fehlstellung erfolgen sollte. Bei leicht ausgeprägten Fällen reicht in den allermeisten Fällen eine konservative Behandlung mit Physiotherapie, Training und Einlagen aus um gröbere Komplikationen zu vermeiden. Bei ausgeprägteren Befunden wird eine Operation empfohlen.

Eine Sprunggelenksarthrose kann auch durch jegliche Form der Entzündung im Sprunggelenk ausgelöst werden. Entzündungen können zum einen durch Erreger von Außen (z.B. nach Operationen oder Verletzungen) in den Gelenkraum kommen. Zum anderen gibt es die "Entzündung von Innen", wie sie beispielsweise im Rahmen einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises oder einer Stoffwechselerkrankung vorkommt.

Unbeachtet der Ursache greift die Entzündung nach und nach Strukturen im Gelenk an, sodass Knorpel und Knochen geschädigt werden. Eine sekundäre Arthrose entsteht.

"Rheumatischer Formenkreis" ist eine Bezeichnung für mehrere Erkrankungen, die Schmerzen des Bewegungsapparates auslösen. Diese Erkrankungen äußern sich oft durch Gelenksentzündungen unklarer Ursache, wobei sowohl viele Gelenke gleichzeitig, als auch nur ein Gelenk betroffen sein kann. Verschiedenste Begleiterkrankungen anderer Organe (Herz, Lunge, Haut, Auge, Leber, Blutgefäße) können gleichzeitig auftreten. Die richtigen Ansprechpartner sind hier die RheumatologInnen, die durch die richtige Therapie die schwerwiegendsten Komplikationen meist sehr gut abwenden können.

Auch Stoffwechselstörungen (z.B. Gicht , Diabetes mellitus ) und Bluterkrankungen (z.B. Hämochromatose) führen zu Entzündungen im Gelenk. In diesen Fällen entstehen die Entzündungen durch das Eindringen von überschüssigen Abbauprodukten, die auf Grund der Stoffwechselstörung nicht mehr wie gewohnt abgebaut werden können. Vereinfacht gesagt, sind das im Falle der Gicht Harnsäurekristalle, beim Diabetes mellitus - der Zuckerkrankheit - überschüssiger Blutzucker und bei der Hämochromatose - der Eisenspeicherkrankheit - das überschüssige Eisen.

Andere krankhafte Mechanismen, die bei vielen Stoffwechselerkrankungen mit dabei sind, führen darüber hinaus zur Arthrose. Beispielsweise leiden viele Betroffene bei Stoffwechselerkrankungen unter Gefühlslosigkeit in den Beinen, da die kleinen Nerven nach und nach zerstört werden. Daher bemerken viele nichts von einer eventuell bestehenden Fehl- oder Überbelastung oder sogar einer Verletzung am Sprunggelenk, wodurch die Abnützung im Gelenk schneller von statten geht.

Der Arzt/die Ärztin wird zuerst ein Anamnesegespräch - also ein Gespräch zur medizinischen Vorgeschichte - führen. Dabei werden vor allem Fragen über aktuelle Beschwerden, die Dauer, das Auftreten, verbessernde und verschlechternde Maßnahmen sowie über vorangegangene Verletzungen, Vorerkrankungen, Grundkrankheiten und belastende Tätigkeiten gestellt.

Aber auch Informationen über das soziale, familiäre und berufliche Umfeld, Essverhalten, Stuhl- oder Urinveränderungen, Alkohol-, Nikotin- oder Drogenkonsum und Schlafverhalten sind wichtig.

Im Anschluss wird der MedizinerIn eine körperliche Untersuchung durchführen. Der Fuß wird sowohl in Ruhe als auch unter Bewegung begutachtet: Zuerst wird das Bein, der Fuß und das Gangbild zuerst angesehen und auf Fehlstellungen geprüft. Das Abtasten und manuelle Testen gibt dann weitere Hinweise.

Typischerweise kommt es beim Gehen zu einer schmerzbedingten Vermeidung des richtigen Abrollen des Fußes sowie zu einer Außenrotation des Fußes. Ebenfalls kann eine Instabilität des Fußgelenks durch Testungen festgestellt werden.

Zur Findung der Ursache achtet der Arzt/die Ärztin auch auf den Gefäßstatus und neurologische Veränderungen, wie beispielsweise Gefühlsminderungen. Bei Verdacht auf Gefäß- oder Nervenprobleme sollte eine Vorstellung bei SpezialistInnen (InternistIn, NeurologIn) erfolgen.

Um die Diagnose sicher zu stellen, muss ein Röntgenbild angefertigt werden. Dieses zeigt beim Vorliegen einer Arthrose typische Zeichen: Verschmälerung des Gelenkspalts und nicht mehr zusammenpassende Gelenksflächen, Auftreten von kleinen Knochensporen ("Osteophyten") und Zysten im Knochen.

Mit Hilfe des Röntgenbefundes kann der Grad der Arthrose evaluiert werden. Hierbei sollte man aber wissen, dass die festgestellte Schwere der Arthrose im Röntgenbild nicht unbedingt mit den Symptomen und Schmerzen von Betroffenen übereinstimmen muss.

Beide Verfahren werden bei unklaren Röntgenbefunden oder zum Erfassen weiterer krankhafter Veränderungen oder Arthrosen anderer Gelenke eingesetzt. Beispielsweise zeigt sich im MRT das Ausmaß der Erkrankung und mögliche Ursachen (z.B. eine Bandläsion), was im Röntgenbild nicht gesehen werden kann.

In seltenen Fällen muss zur weiteren Klärung eine Arthroskopie ("Gelenksspiegelung") durchgeführt werden mittels der man den Gelenksspalt direkt einsehen kann. Die Arthroskopie ist eine kleine Operation, bei der man mit Hilfe des Schlüssellochprinzips durch kleine Schnitte mit einer Schlauchkamera in das Gelenk eingeht. Vorteile sind, dass man die direkten Verhältnisse im Gelenk sehen und bei Bedarf schon kleine therapeutische Handlungen setzen kann.

Zum einen gibt es die Arthroskopie ("Gelenksspiegelung"), die - wie bereits erwähnt - auch als diagnostisches Mittel verwendet wird. Dabei geht der Arzt/die Ärztin mit schlauchförmigen Operationsinstrumenten durch kleine Schnitte in das Gelenk ein. Mit einer Kamera, die an einem "Schlauch"-Ende liegt, kann der Gelenkspalt direkt inspiziert werden, mit weiteren Werkzeugen kann der Knorpel geglättet und etwaige Knochensporen entfernt werden. Während der Arthroskopie kann auch evaluiert werden, ob eine sogenannte Arthroplastik sinnvoll wäre.

Als Arthroplastik werden Verfahren bezeichnet, die zu einem Wiederaufbau von Knorpelmaterial führen. Insgesamt werden sie nur selten durchgeführt, da sie nur bei kleinen, lokalisierten Knorpelverletzungen und bei durch mechanische Reizung hervorgerufene Beschwerden sinnvoll sind. Einerseits kann die Knorpeltransplantation durchgeführt werden: Hierbei wird im Labor gezüchtetes Knorpelmaterial an die betroffene Stelle eingebracht, sodass die natürliche Schutzfunktion des Knorpels wiederhergestellt ist. Andererseits kann während der Gelenksspiegelung Knochen angebohrt werden mit dem Ziel, dass Stammzellen aus den Knochen bis zum Knorpel gelangen und sich dort dann in das richtige Gewebe umwandeln.

Die Arthrodese ("Gelenksversteifung") ist grundsätzlich Mittel der Wahl bei Sprunggelenk Arthrosen bei jungen, aktiven Patienten. Bei dieser Operation wird das Gelenk mit Schrauben stabilisiert. Die Ergebnisse sind im Allgemeinen sehr gut, Schmerzfreiheit kann fast immer erzielt werden. Allerdings brauchen die meisten Menschen nach dieser Operation orthopädische Hilfsmittel wie Schuheinlagen oder ähnliches, damit der Bewegungsablauf schmerzlos und reibungsfrei funktioniert.

Bei älteren, inaktiveren PatientInnen wird gerne die Totalendoprothese - der künstliche Gelenksersatz - als Operation der Wahl durchgeführt. Die Schmerzen verringern sich nach diesem Verfahren im Gegensatz zur Arthrodese tendenziell weniger. Außerdem kommt es vergleichsweise häufiger zur Notwendigkeit einer erneuten Operation wegen Lockerung des Transplantats. Die Beweglichkeit des Gelenks ist hingegen mit dem künstlichen Gelenksersatz besser im Gegensatz zur Gelenksversteifung.

Falls eine Fehlstellung des Fußes der Auslöser für die Arthrose ist, wird die sogenannte Umstellungsosteotomie angewandt. Das Ziel ist es, die Fehlstellung zu beheben und das Gelenk zu zentrieren, sodass der Druck nicht mehr nur auf einer Gelenksseite besteht, sondern gleichmäßig verteilt wird.