Insulintherapie

Wird ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus ("Zuckerkrankheit") diagnostiziert, müssen einige Maßnahmen in die Wege geleitet werden, um eine möglichst wirksame Therapie zu erreichen.

Schon bei Diagnosestellung werden Diabetesschulungen begonnen, in denen Betroffene etwas über ihre Erkrankung und den besten Umgang damit lernen. Im Rahmen dessen wird im Zusammenspiel von PatientInnen, deren nahen sozialem Umfeld und den spezialisierten Ärzten ein individuell passendes Therapieschema gefunden.

Die optimale Blutzuckereinstellung steht beim Management der Zuckerkrankheit im Vordergrund. Damit können akute Komplikationen sowie Spätfolgen der Zuckerkrankheit vermieden werden.

In den folgenden Kapitel wird näher auf Insulin-Schulungsprogramme, die Wirkmechanismen von Insulin, die verschiedenen Arten von Insulin-Medikamente und deren Anwendungs-Schemata, sowie über mögliche Komplikationen eingegangen. Zum Schluss folgt ein kleiner Einblick in die aktuelle Forschung von neueren Insulin-Systemen und was uns in Zukunft in Bezug auf die Diabetes-Therapie erwartet.

Warum sind Insulin-Schulungsprogramme wichtig?

Schulungsprogramme sind ein überaus wichtiger Teil im Management der Zuckerkrankheit. Da bei der Diabetes-Behandlung in der Regel die Betroffenen selbst die überlebenswichtigen Maßnahmen übernehmen (Blutzucker messen, Insulin spritzen), ist eine vorherige Aufklärung über die Notwendigkeit der Therapie sowie eine Schulung der richtigen Anwendung der Insulinspritzen von großer Wichtigkeit.

Die optimale Blutzuckereinstellung und damit der Erfolg der Therapie ist somit stark vom eigenen Wissen und den eigenen Fähigkeiten rund um die Diabetes-Therapie abhängig.

Zu den großen Schulungsgebieten gehören:

• Die Erkenntnis von der Gefährlichkeit der Erkrankung mit all ihren Folgeerkrankungen
• Das Wissen um die wichtigen Komplikationen (Unterzuckerungen, diabetische Ketoazidose, diabetische Langzeitkomplikationen an Blutgefäßen, Herzen, Gehirn, Fuß, Augen, Nieren,...) und deren Management
• Die Fähigkeit Blutzuckerveränderungen zu erkennen und adäquat zu reagieren, sowohl bei zu hohem, als auch bei zu niedrigen Blutzckerwerten sowie bei bereits eingetretenen Folgeerscheinungen
• Die Fertigkeiten mit den technischen Geräten zur Behandlung (Glucose-Messungen, Insulin-Pens, Insulinpumpen) richtige Maßnahmen bei Veränderungen der Blutzuckerwerte selbstständig und jederzeit zu setzen, um insgesamt eine optimalen Blutzuckereinstellung zu errreichen.

Laut aktuellen Leitlinien sollen deswegen alle DiabetikerInnen sowie deren nahen Bezugspersonen direkt nach der Diagnosestellung eines insulinpflichtigen Diabetes mellitus oder Umstellung auf Insulintherapie eine Basisschulung erhalten. Dort wird das nötige Wissen um das Selbstmanagement vermittelt.

Darüber hinaus werden über das behandelnde Diabetesteam immer wieder Wiederholungs- und Ergänzungschulungen angeboten, die zum besseren Erkrankungsverständnis sowie -management wahrgenommen werden sollen.

Zusätzlich gibt es Schulungsprogramme, die sich auf spezifische Probleme, die im Laufe der Therapie auftreten können, spezialisieren. Darunter fallen beispielsweise wiederholende Unterzucker-Zustände, das Nicht-Erreichen der gesetzten Ziele des Blutzucker-Spiegels, das Auftreten von Langzeit-Folgen trotz Insulintherapie oder bei Compliance-Problemen (also Schwierigkeiten die Therapie selbstständig adäquat durchzuführen).

Unabhängig von Schulungsprogrammen sind regelmäßige Kontrollen beim ärztlichen Diabetes-Team, sowie zusätzliche Blutzucker-Kontrollen beim Hausarzt/ bei der Hausärztin unumgänglich und wichtiger Bestandteil des Blutzuckermangements.

Erst durch die Kontrolle von geschulten Fachpersonal, kann die Notwendigkeit von Schulungen eingeschätzt und weitere Maßnahmen zur Förderung der Lebensqualität gesetzt werden!

Wirkung: Was genau macht Insulin in unserem Körper?

Der Blutzuckerspiegel wird größtenteils durch Aufnahme von Kohlenhydraten aus der Nahrung, sowie die Ausschüttung von den Hormonen Insulin - als blutzucker-senkendes Hormon - und Glukagon - als blutzucker-steigerndes Hormon - beeinflusst.

Die korrekte Regulation des Blutzuckerspiegels ist für die Energiegewinnung im Körper von äußerster Relevanz. Kommt es zu einem Ungleichgewicht im Zucker-Stoffwechsel, kann das schwerwiegende körperliche Komplikationen verursachen!

Insulinfreisetzung

Insulin wird in der Bauchspeicheldrüse produziert. Durch die Nahrungsaufnahme kommt es zur Stimulation der Insulinfreisetzung aus der Bauchspeicheldrüse - allen voran ausgelöst durch die Steigerung des Blutzuckerspiegels. Im Blut kann daher sowohl Glucose als auch Insulin zu Beginn der Nahrungsaufnahme in hohen Mengen festgestellt werden.

Zusätzlich sind noch andere Hormone und komplizierte Körpermechanismen im Spiel, die eine korrekte Regulation erst möglich machen. Eine große Rolle spielt dabei beispielsweise Glukagon, als natürlicher Gegenspieler des Insulins. Glukagon führt bei geringen Blutzuckerwerten zu einer Steigerung der Glucose-Level.

Die Aufgaben des Insulins

Für Menschen mit Diabetes mellitus ist vor allem die rasche blutzuckersenkende Wirkung des Insulins relevant.

Insulin steigert die Aufnahme des Blutzuckerspiegels in die Zelle. Das ist vor allem für die rasche Energiegewinnung in jeder Körperzelle wichtig. Im Falle einer Zuckerkrankheit ist natürlich auch die Senkung des schädigenden hohen Glucosespiegels im Blut ein äußerst relevanter Effekt von Insulin, da es damit zur Bewahrung weiterer Folgeschäden kommt.

Dem Insulin werden neben dieser recht schnell wirkenden Eigenschaften jedoch noch einige weitere wichtige Prozesse im Körper zugeschrieben:

• Speicherung von Energie Überschüssiger Blutzucker, der gerade nicht gebraucht wird, wird mit Hilfe des Insulins in den Zellen in spezielle Speicherformen umgewandelt, damit er im Bedarfsfall verwendet werden kann. Insbesondere wirkt sich Insulin dabei auf die Muskelzellen, die Leber und das Fettgewebe aus: Etwa 50% der aufgenommenen Glucose gelangt dabei zur Energiespeicherung in die Leber. Ein großer weiterer Teil in die Skelettmuskeln und der restliche, kleinere Anteil wird im Fettgewebe zur weiteren Speicherung aufgenommen.
• Speicherung von Eiweißen und Fetten Auch die zelluläre Aufnahme und Verwertung von Aminosäuren - das sind kleinste Eiweißteilchen - und Fettsäuren wird durch Insulin angeregt. Gleichzeitig wird der Abbau aller gespeicherten Makronährstoffe (Fette, Eiweiße, Kohlenhydrate) GEHEMMT. Damit kommt es sowohl zum Muskelaufbau, als auch zum Fettgewebsaufbau unter dem Einfluss von Insulin.
• Wachstumsförderung Insulin fördert auch das regelrechte Wachsen und Gedeihen, indem es die Zellteilung beschleunigt und über verschiedenste hormonelle Prozesse das Längenwachstum provoziert.
• Positive Wirkung auf das Herz Es ist nachgewiesen, dass Insulin die Herzkraft fördert. Damit ist es auch für unser Herzkreislauf-System ein wichtiges Hormon.

Insgesamt fördert Insulin damit den körpereigenen Anabolismus - also den "Aufbaustoffwechsel". Das heißt, unter der Wirkung von Insulin werden körpereigene Gewebe aufgebaut und damit Energie gespeichert.

Das ist wichtig für Zeiten in denen mehr Energie benötigt wird und die zuvor aufgebauten Energiereserven gebraucht werden. Dieser "Abbaustoffwechsel" wird im Gegensatz zum Anabolismus "Katabolismus" genannt.

Die Arbeitsweise von Insulin in Hinsicht auf die Blutzucker-Regulation

Die Blutzuckersenkung ist wohl der medizinisch relevanteste Aspekt der Insulinwirkung. Bildlich gesprochen fungiert Insulin als Schlüssel, der das Tor für die Glucosemoleküle in jeder Zelle öffnet.

Um näher ins Detail zu gehen, kann man sich die Insulinwirkung aber viel eher so vorstellen:

An jeder Zelle sitzen sogenannte Transporter für verschiedenste Moleküle. Im Falle der Glucoseaufnahme heißen diese Transporter GLUT-Transporter. Man kann sich diese tatsächlich wie Tore zur Zelle vorstellen. Es gibt einerseits GLUT-Transporter, durch die die Glucoseteilchen immer hindurch gehen können. Das Tor ist quasi immer geöffnet.

Ist jetzt allerdings viel Blutzucker im Blutkreislauf vorhanden oder die Zelle verbraucht mehr Energie als gewöhnlich (beispielsweise beim Sport), muss mehr Energiegewinnung in den Zellen stattfinden. Dazu muss die Zelle mehr Glucose aufnehmen.

Es müssen also mehrere "Tore" in die Zellwand eingebaut werden. Hier kommt das Insulin ins Spiel. Durch das Insulin werden nämlich sogenannte GLUT4-Rezeptoren in die Zellwand angebracht , durch die nun mehr Glucose durchmarschieren kann. Also: Erst durch den Einbau dieser insulinabhängigen GLUT4-Rezeptoren gelangt bei entsprechenden Energiebedarf mehr Glucose als im Ruhezustand in die Zelle.

GLUT-Transporter werden im Übrigen auch durch vermehrte Bewegung bzw. Sport in die Zelle eingebaut, weswegen Bewegung auch natürlicherweise den Blutzuckerspiegel senkt.

Welche verschiedenen Insulinarten gibt es?

Klassischerweise unterscheidet man die unterschiedlichen Insulinarten nach Zeit zum Wirkungseintritt sowie Anhalten der Wirkung.

Allen medikamentösen Insulinen gemein ist, dass die Anwendung nur als subkutane Injektion erfolgen kann. Das bedeutet, dass Insulin immer ins Fettgewebe (am Bauch oder Oberschenkel) gespritzt werden muss.

Tabletten oder andere Anwendungsmöglichkeiten stehen für die tägliche Diabetes-Therapie bis heute NICHT zur Verfügung.

Mittlerweile steht eine Vielzahl an verschiedenen Insulinen zur Auswahl, die je nach für PatientInnen individuell gewähltem Schema angewendet und kombiniert werden können:

• Langzeitinsulin bzw. Verzögerungsinsulin Diese Insuline fangen erst nach 1-2 Stunden zu wirken an. Die Wirkdauer hält dafür bis zu 24 Stunden an. Sie werden unter anderem oft als Basisinsulin 1 oder 2 Mal am Tag gespritzt und sollen den Blutzucker über den Tag hinweg konstant gering halten. Zu dieser Kategorie gehören das NPH-Insulin sowie sogenannte langwirksame Insulin-Analoga (Insulin glargin, Insulin detemir und Insulin degludec). Die Handelsnamen sind beispielsweise Insulatard Human (R), Toujeo(R), Levemir (R), Lantus (R) oder Tresiba (R).
• Kurz wirksames Insulin bzw. Normal-Insulin Hier setzt der Wirkbeginn schon nach 30 Minuten ein, die Wirkdauer ist mit maximal 8 Stunden allerdings deutlich kürzer im Vergleich zu Langzeitinsulinen. Normalinsulin wird heutzutage allerdings nur noch selten, beispielsweise im Rahmen eines Konventionellen Therapieschemas eingesetzt. Handelsnamen sind beispielsweise Actrapid (R) oder Lilly Normal (R)
• Ultrakurzwirksames Insulin Diese Insulinformen wirken innerhalb einer Viertelstunde. Die Wirkung hält dafür aber nur 2 bis maximal 4 Stunden an. Diese Formen werden direkt vor Mahlzeiten gespritzt und sind wichtige Bestandteile des oft durchgeführten Basis-Bolus-Schema bei der Insulintherapie. Zu den ultrakurzwirksamen Insulinen wird Insulin lispro, Insulin aspart und Insulin Glulisin gezählt. Im Handel sind sie beispielsweise unter den Namen Lyumjev(R), Novorapid (R), Humalog (R) und Apidra (R) erhältlich.
• Mischinsuline Da die Kombination von langwirksamen mit (ultra)kurzwirksamen Insulinen eine gängige Therapieform ist, gibt es am Markt schon Spritzen, die Langzeitinsuline mit kurz oder ultrakurz wirksamen Insulinen vereinen. Die Handelsnamen sind beispielsweise Insuman Comb (R), Novomix (R) oder Humalog Mix (R).

In der Praxis finden Mischinsuline vor allem im Rahmen der konventionellen Insulintherapie Anwendung. Die häufig gewählte intensivierte Insulintherapie ("Basis-Bolus-Schema") besteht aus einer Kombination aus Langzeitinsulinen (vor allem Insulinanaloga) sowie kurz- oder (meistens) ultrakurz wirksamen Insulinen.

Technische Unterscheidung der Insuline

Heutzutage kann das Medikament Insulin biotechnisch im Labor hergestellt werden. Dadurch wird eine Anpassung von Wirkeintritt und -dauer des Insulins erst möglich.

Technisch bzw. pharmakologisch gesehen, lassen sich die verschiedenen Insuline in ihrer Zusammensetzung unterscheiden. So gibt es das klassische Humaninsulin, bei dem jeder einzelne Baustein identisch mit dem Insulin des Menschen ist. Aver auch sogenannte Insulin-Analoga, die im Labor im Gegensatz zum Humaninsulin bedarfsgerecht verändert wurden.

Langzeit-Insulin-Analoga haben damit den Vorteil, dass sie länger wirken und damit nur einmal (statt zweimal) pro Tag verabreicht werden müssen. Umgekehrt wurden die ultrakurzwirksamen Insuline technisch als Insulin-Analoga so verändert, dass die Wirkung rascher eintritt, sodass kein Spritz-Ess-Abstand eingehalten werden muss.

Auch die verschiedenen Mischinsuline - also Kombinationen von lang- und kurzwirksamen Insulinen in einer Spritze - wurden im Labor so zusammengestellt, dass sie ein optimales Therapieergebnis liefern können.

Für PatientInnen tut diese technische Unterscheidung für ihre Therapie jedoch eigentlich nichts zur Sache.

Unterscheidung nach Anwendungsart

Insulin muss immer subkutan, also unter die Haut ins Fettgewebe, appliziert werden.

Dies ist mit kleinen Spritzen und ganz dünnen Nadeln möglich. Heutzutage wird allerdings allermeistens der Insulinpen verwendet, dessen Anwendung - nach kurzer Einführung - relativ einfach ist. Er hat den Vorteil, dass das gewünschte Insulin schon fertig aufgezogen ist, die Dosis jedoch dennoch angepasst werden kann.

Auch Insulinpumpen finden mehr und mehr in den Alltag von DiabetikerInnen Einzug. Diese werden einmalig am Körper angebracht, sodass eine eine kontinuierliche Insulinabgabe, erfolgen kann. Das häufige Spritzen bleibt einem damit erspart.

Welche unterschiedlichen Formen der Insulintherapie gibt es?

Durch die Vielzahl an unterschiedlichen Insulinarten, die man mittlerweile am Markt finden kann, können auch unterschiedliche Insulintherapie-Schemata angeboten werden.

Es ist besonders wichtig, dass das behandeltende Ärzteteam und der/die PatientIn gemeinsam ein individuell passendes Therapieverfahren finden.

Im Grunde stehen folgende verschiedenen Therapieschmata zur Verfügung:

• Konventionelle Insulintherapie Bei diesem relativ einfach gehaltenen Insulintherapie-Konzept wird 2 oder 3 Mal am Tag eine vorgegebene Menge an Mischinsulin appliziert.
• Intensivierte (oder funktionelle) Insulintherapie Bei dieser Therapieform wird zum einen ein Langzeit-Insulin als Basis 1 oder 2 Mal täglich gespritzt. Zum anderen wird vor jeder gegessenen Mahlzeit ein (ultra)kurz wirksames Insulin als Bolus (=schnelle, kurze Wirkung) injiziert. Die zu verabreichende Menge hängt dabei von den zugeführten Kohlenhydraten ab und kann (bzw. muss) daher immer gerecht variiert werden.
• Insulinpumpentherapie Als Sonderform der intensivierten Insulintherapie gilt die Behandlung mit einer Insulinpumpe. Durch die angebrachte Pumpe bleibt einem das ständige Stechen erspart. Es erfolgt zum einen eine kontinuierliche Abgabe von Insulin als Basistherapie. Zusätzlich muss zu jeder Mahlzeit - je nach Kohlenhydratmenge - ein Bolus (natürlich über die Pumpe) manuell abgegeben werden.
• Prandiale Insulintherapie Im Rahmen dieses Konzepts wird lediglich vor den Mahlzeiten (ultra)kurz wirksames Insulin zur Unterstützung der Bauchspeicheldrüse gespritzt. Im Unterschicht zur funktionellen Insulintherapie kommt also kein "Basis-Insulin" zur Anwendung. Diese Therapieform lässt sich nur ganz zu Beginn der Zuckerkrankheit - wenn die Bauchspeicheldrüse noch eine Restfunktion hat - in Erwägung ziehen.
• Basalinsulin-unterstützte orale Therapie Langzeit-Insulin wird als Basistherapie 1 oder 2 Mal täglich als Unterstützung zur oralen Diabetes-Therapie gespritzt.

Konventionelle Insulintherapie: Wie genau läuft das ab?

Die konventionelle Insulintherapie funktioniert nur dann, wenn sowohl die Menge des Insulins als auch der Zeitpunkt und Größe der Mahlzeiten (bzw. der Kohlenhydrate pro Mahlzeit) in etwa täglich gleich bleibt.

Bei der konventionelle Insulintherapie wird 2 oder 3 Mal am Tag - immer vor dem Frühstück und Abendessen bzw. zusätzlich vor dem Mittagessen - ein Mischinsulin unter die Haut gespritzt. Dabei werden etwa 2/3 der nötigen Tagesmenge morgens und die restlichen 1/3 abends gespritzt, da die Empfindlichkeit auf Insulin auch beim Gesunden Tagesschwankungen unterliegt. Zur besseren Einstellung ist manchmal noch eine dritte Gabe von ultrakurzwirksamen Insulin vor dem Mittagessen notwendig.

Blutzuckermessungen sind 3-4 Mal täglich durchzuführen, damit Blutzuckerauslenkungen - allen voran der Unterzucker - frühzeitig erkannt und Gegenmaßnahmen getroffen werden können.

Wird Normalinsulin verwendet, muss die Applikation etwa 30 Minuten vor dem Essen erfolgen ("Spritz-Ess-Abstand"), damit das Insulin seine volle Wirkung erreichen kann. Bei ultrakurzwirksamen Insulin-Analoga ist KEIN Spritz-Ess-Abstand nötig.

Anwendung:

Mischinsuline aus NPH-Insulin (= Langzeitinsulin) und Normalinsulin oder ultrakurzwirksamen Insulinen, 2-3x tägliche Applikation. Beispiele: Insuman Comb (R), Novomix (R) oder Humalog Mix (R).

Vorteile:

• Relativ einfaches Therapiekonzept: Die Insulinmenge muss nicht berechnet werden, da täglich dieselbe Menge gespritzt wird.

Nachteile:

• Ein fester Diätplan mit täglich relativ ähnlichen Zeitpunkten und Portionsgrößen der zugeführten Mahlzeiten ist unbedingt einzuhalten. Wird zu wenig gegessen, ist die Insulindosis zu hoch. Wird zu viel gegessen, reicht die Insulindosis nicht aus.
• Die Gefahr der gefährlichen Unterzuckerung ist erhöht. 3-4 Blutzuckermessungen pro Tag sind zur Vermeidung von Blutzuckerentgleisungen nötig.

Fazit:

Die Konventionelle Insulintherapie ist und bleibt die Ausnahme.

Durch die unflexible Diät-Gestaltung und die Gefahr der Unterzuckerung kommt die konventionelle Insulintherapie nur bei Wenige in Frage:

• Menschen, die eine intensivierte Insulin-Therapie nicht durchführen können, beispielsweise auf Grund einer kognitiven Einschränkung, einer Krankheit oder fortgeschrittenen Alters
• Menschen, die sich aus vollen Stücken nach ausführlicher Aufklärung FÜR eine konventionelle Therapie entscheiden, beispielsweise weil keine hohen Ansprüche in Hinsicht auf die Flexibilität der täglichen Mahlzeiten besteht
• falls aus Sicht des ärztlichen Teams in Zukunft ein Problem mit der weiteren Betreuung und Kontrolle bestehen könnte.

Welche Ernährungsempfehlungen gibt es für die konventionelle Insulintherapie?

Im Allgemeinen gilt für alle Menschen, die einen gesunden Lebensstil verfolgen wollen (insbesondere DiabetikerInnen): Die mediterrane Ernährungsweise wird als gesündeste Diätform gesehen und sollte weitgehend eingehalten werden.

Sie setzt sich aus viel saisonalem frischen Gemüse, vollkorn- und ballaststoffreichen Kohlenhydraten, hochwertigen pflanzlichen Fetten sowie gesunden Proteinquellen aus Fleisch, Fisch und Hülsenfrüchte zusammen.

Die konventionelle Insulintherapie zeichnet sich dadurch aus, dass der/die Betroffene essen muss, weil er Insulin gespritzt hat.

Anders gesagt bedeutet das, dass je nach gespritzter Insulindosis eine gewisse Menge an Kohlenhydraten zugeführt werden muss. Denn wenn der/die PatientIn zu wenig isst, ist die Insulindosis zu hoch, was zu Unterzuckerung führen kann.

Andersherum gilt natürlich: Isst der/die PatientIn zu viel, war das benötigte Insulin zu wenig, sodass zu hohe Blutzuckerwerte resultieren.

Folglich heißt das, dass der Diätplan relativ konstant gehalten werden muss, sodass die gewählte Insulinmenge für die zugeführte Kohlenhydratmenge passt. Regelmäßiges Blutzuckermessen ist außerdem notwendig, um abzuschätzen, ob Zwischenmahlzeiten erforderlich sind.

Als kleiner Tipp: Es muss zwar die Kohlenhydratmenge annähernd gleich bleiben, es müssen aber nicht dieselben Arten von Kohlenhydraten zugeführt werden.

Es kann beispielsweise zwischen Kartoffeln, Brot, Nudeln, Getreidesorten, Pseudogetreide wie Couscous, Quinoa, Rollgerste gewechselt werden, solange die Kohlenhydratmenge gleich bleibt.

Intensivierte Insulintherapie: Was genau ist das?

Die intensivierte Insulintherapie basiert auf dem Prinzip der Basis-Bolus-Therapie. Mit dem Langzeitinsulin wird der basale Insulinbedarf (40 - 50% des gesamten Insulinbedarfs pro Tag) gedeckt.

Kurzwirksame Insuline unterstützen, wenn erhöhte Insulinmengen (bspw. bei Nahrungsaufnahme) notwendig sind (restlichen 50-60% des täglichen Bedarfs).

Die intensivierte Insulintherapie gibt Betroffenen die Kontrolle über ihr Ess- und Alltagsverhalten zurück. Sie entscheiden selbst, wann und wieviel Insulin gespritzt wird. Die Menge des Bolusinsulins ist dabei abhängig von:

• der Größe der gewählten Mahlzeiten (bzw. dem Kohlenhydratanteil)
• dem Tageszeitpunkt (Die Insulinempfindlichkeit schwankt nämlich auch beim Gesunden. Morgens wird am wenigsten Insulin und mittags am meisten Insulin benötigt)
• Dem Blutzuckerwert VOR der Nahrungsaufnahme
• der geplanten körperlichen Tätigkeit

Eine gespritzte Insulineinheit senkt den Blutzuckerspiegel in etwa um 30-50 mg/dl. Eine gegessene Kohlenhydrateinheit = 10g Kohlenhydrate erhöht den Blutzucker um etwa 30-50 mg/dl.

Das bedeutet: 1 gespritzte Insulineinheit entspricht 1 zugeführten Kohlenhydrateinheit.

Blutzuckermessungen sind auch hier drei bis vier Mal täglich nötig, um schwere Unterzuckerepisoden zu vermeiden. Bei der intensivierten Insulintherapie ist das Risiko, einen Unterzucker zu erleiden, insgesamt höher im Vergleich zur konventionellen Therapie.

Für die Kontrolle des Blutzuckers stehen mittlerweile Geräte für ein kontinuierliches Glukosemonitoring (CGM) zur Verfügung. Dabei wird ein kleiner Chip an der Hinterseite des Oberarms appliziert, durch den mittels externem Gerät (oder sogar dem Smartphone) durchgehend Einsicht auf die aktuellen Glucosewerte besteht. Damit wird das häufige Stechen zur Blutzuckermessung deutlich reduziert.

Anwendung:

• "Basalinsulin": Langzeitinsulin wie NPH-Insulin oder langwirksame Insulin-Analoga, ein- bis zweimal tägliche Applikation. Beispiele: Insulatard Human (R), Lantus (R) oder Tresiba (R).
• "Bolustherapie": (Ultra)kurzwirksame Insuline vor jeder Hauptmahlzeit. Beispiele Novorapid (R), Humalog (R) und Apidra (R).

Vorteile:

• hohe Flexibilität: Der Betroffene kann selbst entscheiden, wann er wieviel isst und wieviel körperliche Aktivität er im Alltag durchführen möchte. Wichtig ist nur, dass der Blutzucker adäquat kontrolliert wird
• Risikominimierung von Langzeitfolgen: Aktuell gilt die intensivierte Insulintherapie als Goldstandard zur langfristige Optimierung der Blutzuckerwerte

Nachteile:

• häufige Blutzucker-Selbstkontrollen und die passende Reaktion mit Insulin-Gabe sind lebenslang notwendig und können als zeitaufwendig und kompliziert empfunden werden
• die gefährlichen Unterzuckerungen werden unter intensivierter Insulintherapie häufiger verzeichnet
• Intensive Schulungen vor Therapiebeginn sowie regelmäßige ärztliche Kontrollen im Verlauf der Erkrankung sind unbedingt notwendig

Fazit:

Die intensivierte Insulintherapie ist die Standardmethode bei Typ-1-DiabetikerInnen bzw. insulinpflichtigen Typ-2-DiabetikerInnen. Betroffene erhalten dadurch eine flexible Alltagsgestaltung, wodurch die Lebensqualität rapide steigt.

Außerdem kann mit der intensivierten Insulintherapie eine optimale Blutzuckereinstellung erfolgen und das Risiko für Folgeerkrankungen somit minimiert werden.

Wie wird der individuelle Insulinbedarf ermittelt?

Generell gilt für jeden Menschen, dass sich der Insulinbedarf aus einem Grundwert - der Basalrate - und zusätzlichen, mahlzeitenbezogenen Insulinspitzen zusammensetzt.

Die basale Insulin-Versorgung macht dabei etwa 40-50% des Insulintageswertes aus, während die restlichen 50-60% durch rasche Insulinausschüttung nach Nahrungszufuhr benötigt werden.

Als Faustregel gilt, dass der Insulin-Tagesbedarf standardmäßig bei etwa 40 Insulineinheiten liegt. Wie viel Insulin ein Mensch genau benötigt, ist jedoch individuell unterschiedlich.

Am Beginn der Insulintherapie kann es etwas dauern, bis die individuell passende Insulinmenge gefunden wird. Deswegen gibt es Diabetes-Schulungen, wobei unter Beobachtung eines Ärzteteams eine individuelle Betreuung und Anpassung der verwendeten Insulin-Dosen und Schemata erprobt wird.

Im Rahmen dessen, wird der/die Betroffene außerdem für die Eigenanwendung vorbereitet, sodass nach Entlassung auch zuhause kein Problem der Therapie mehr bestehen sollte.

Wie ergänzen Tabletten die Insulintherapie bei Diabetes?

Wenn man an die orale Therapie des Diabetes mellitus denkt, muss klar zwischen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 unterschieden werden.

Während Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 immer auf eine Insulintherapie angewiesen sind, wird die Behandlung bei Typ 2 Diabetikern zuerst immer durch eine Lebensstilmodifikation und Tabletten begonnen.

Erst wenn die konventionelle Therapie nicht die erwünschten Erfolge erzielt, wird auf Spritzentherapie mit Insulin zurückgegriffen.

Diabetes melllitus Typ 1

PatientInnen, die an Diabetes mellitus Typ 1 leiden, sind von der Insulintherapie abhängig.

Das liegt daran, dass bei Typ-1-DiabetikerInnen ein absoluter Insulinmangel durch eine Schwäche der Bauchspeicheldrüse vorliegt. Laut aktuellen Leitlinien sollen keine zusätzlichen Tabletten eingesetzt werden, um bessere Blutzuckerwerte zu erzielen. Allerdings könnten orale Medikamente - allen voran das Standardmedikament Metformin - dann eingesetzt werden, wenn zusätzliche Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorliegen.

So könnten beispielsweise Übergewicht, hohe Blutfettwerte oder bereits stattgehabte Herzinfarkte oder Schlaganfälle ein Anlass für den Einsatz von Metformin oder anderen Diabetesmedikamenten sein.

LADA

Ein Sonderfall stellt der LADA (late onset autoimmune diabetes in adults) dar.

Die Definition des LADAs ist bis heute umstritten. Man kann sich den LADA allerdings ungefähr als Typ-1-Diabetes - also einem Autoimmun-Diabetes - vorstellen, der sich erst im Erwachsenenalter entwickelt und deswegen schnell mit dem Typ-2-Diabetes verwechselt werden kann.

Im Gegensatz zum klassischen Typ-1-Diabetes entwickelt sich die Schwäche der Bauchspeicheldrüse beim LADA relativ langsam, eine Restproduktion von Insulin ist daher erhalten.

Aus diesem Grund kann vor allem in den Anfängen des LADA-Diabetes eine Therapie in Tablettenform mit den typischen Diabetesmedikamenten eine Insulintherapie herauszögern bzw. die erforderliche Insulindosis stark reduzieren.

Diabetes mellitus Typ 2

Beim sogenannten "Altersdiabetes" richtet sich die Behandlung nach einem klaren Stufenschema.

1. 01

   Lebensstilmodifikation Ausgewogene Ernährung, intensivierte körperliche Bewegung, Erreichen des Normalgewichts, Nikotin- und Alkoholkarrenz
2. 02

   Orale Diabetestherapie (Tabletten) Je nach Ermessen des behandelten ärztlichen Teams wird unter Absprache des/der Betroffenen eine Einzel- oder Kombinationstherapie mit herkömmlichen "Zuckermedikamenten" begonnen. Typischerweise sind das Metformin oder SGLT2-Hemmern ("Gliflozine").
3. 03

   Unterstützende Spritzentherapie mit GLP-1-Agonisten Die relativ neuen GLP-1-Agonisten zur täglichen oder wöchentlichen Injektionstherapie zeigen fabelhafte Erfolge in Bezug auf Blutzucker- und auch Gewichtskontrolle und können als Erweiterung der Diabetes-Therapie in Erwägung gezogen werden.
4. 04

   Insulintherapie Wenn durch die vorigen Maßnahmen keine ausreichende Blutzucker-Kontrolle erreicht wird, oder die Neigung zu Unterzuckerungen zu hoch ist, kann ein zusätzliches Insulin-Spritzen erforderlich sein. Zuerst wird meist die bestehende orale Therapie mit der Gabe von Basalinsulin unterstützt ("BOT-Schema"). Erst wenn auch das nicht die gewünschten Erfolge erzielt, wird den betroffenen Typ-2-DiabetikerInnen eine konventionelle oder intensivierte Insulintherapie empfohlen.

Kurze Zusammenfassung

Beim Typ 1 Diabetes mellitus ist eine Ergänzung der Insulintherapie mit Diabetes-Tabletten nur in Ausnahmefällen je nach individueller Abwägung sinnvoll: Beispielsweise bei erhöhtem Risiko für Herzkreislauferkrankungen oder bei der Diagnose "LADA" - dem late onset autoimmune diabetes in adults.

Beim Typ 2 Diabetes mellitus greift man erst als letzten Schritt - wenn keine ausreichende Blutzuckerkontrolle mit oralen Medikamenten erzielt werden kann - auf Insulin zurück. Eine Kombination aus Tabletten und Insulin ist dabei sinnvoll.

Eine Insulintherapie hat im Normalfall keine Auswirkungen auf die Behandlung etwaiger anderer Erkrankungen. Vom Arzt verschriebene Tabletten für andere Erkrankungen müssen natürlich trotz Insulintherapie eingenommen werden!

Mit welchen Komplikationen muss man bei der Insulintherapie rechnen?

Eine Insulintherapie bringt einige Komplikationen bzw. Nebenwirkungen mit sich. Aus diesem Grund ist eine ausgiebige PatientInnen-Schulung vor Therapiebeginn unbedingt notwendig.

Außerdem müssen auch während der Therapie mit Insulin regelmäßig Kontrollen beim Arzt/ bei der Ärztin und gegebenenfalls weitere Schulungen durchgeführt werden.

Mögliche Komplikationen sind:

1. 01

   Gefährliche Unterzuckerungen Episoden des Unterzuckers entstehen, wenn zu viel Insulin zugeführt wurde. Das kann wegen einer falschen Berechnung und zu viel Spritzen von Insulin an sich passieren, aber auch wenn zu wenig Kohlenhydrate zu sich genommen wurden oder wenn mehr körperliche Aktivität als beim Insulinspritzen geplant, durchgeführt wurde. Unterzucker äußert sich durch starkes Schwitzen, Zittern, Heißhunger, innere Unruhe, Unwohlsein bis hin zum Bewusstseinsverlust und Krampfanfälle. Regelmäßiges Blutzuckermessen, vor allem wenn Symptome des Unterzuckers bestehen, und das Zuführen von zuckerhaltigen Lebensmitteln im Bedarfsfall können gefährliche Situationen verhindern.
2. 02

   Unterzucker-Wahrnehmungsstörung Im Laufe der Erkrankung kann es durch eine Schädigung der Nerven dazu kommen, dass Betroffene die Symptome des Unterzuckers nicht mehr richtig wahrnehmen. Das kann zu gefährlichen Situationen führen, da es zu plötzlichen Bewusstseinsverlusten kommen kann. Insbesondere dann sind regelmäßige Blutzuckerkontrollen und blutzuckererhöhende Maßnahmen bei Zuckerwerten unter 70ng/dl unbedingt notwendig. Durch gezielte Schulungsprogramme kann der Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung außerdem entgegengewirkt werden.
3. 03

   Lipodystrophie Durch das Spritzen von Insulin kann es an der Einstichstelle zu knotigen Veränderungen des Fettgewebes kommen. Diese knötchenhaften Veränderungen sind im Normalfall harmlos, jedoch nicht rückgängig machbar. Um diese allen voran kosmetisch störenden lokalen Nebenwirkungen zu verhindern, sollte die Injektionsstelle sowie die verwendeten Nadeln bei jedem Stich gewechselt werden. Außerdem sollten die Einstichstellen, also Bauch und Oberschenkel, regelmäßig in Selbstkontrolle beziehungsweise durch ein erfahrenes ärztliches Team kontrolliert werden. Außerdem sollte in schon veränderte Hautstellen auf keinen Fall wieder Insulin gespritzt werden, da damit die richtige Aufnahme nicht gewährleistet ist.
4. 04

   Insulinallergie Insulinallergien sind seltene Umstände. Sie können sich einerseits durch lokale allergische Reaktionen an der Einstichstelle mit Bildung von Rötung, Überwärmung und Knötchen äußern. Ganz selten treten andererseits generalisierte allergische Reaktionen mit Quaddelbildung und Schwellung am ganzen Körper, bis hin zum Schockgeschehen und Bewusstseinsverlust auf.
5. 05

   Diabetische Ketoazidose Im Gegensatz zu den zu niedrigen Blutzuckerwerten bei zu hoher Insulinzufuhr führt eine zu geringe Insulingabe über längere Zeit gegebenenfalls zu sogenannter metabolischer Ketoazidose. Diese entsteht, wenn zu viel Blutzucker bei zu geringen Insulinwerten im Blut besteht. Da damit keine Glucose für die Zellen zur Energiegewinnung bereitsteht, müssen die Zellen auf andere Stoffwechselprodukte im Körper zurückgreifen. Diese werden Ketone genannt und können bei zu hohen Werten im Gehirn zu großen Schäden führen. Diese äußern sich vor allem durch Bewusstlosigkeit und sind eine absolute Notfallsituation, die schnelle medizinische Hilfe bedarf.

Wie wird die Kostenübernahme geregelt?

Wie die Kostenübernahme genau funktioniert ist sowohl vom Land der Verschreibung, als auch von der jeweiligen Krankenkasse abhängig. Zusätzlich gibt es noch Unterschiede in der Art des Insulins genauso wie des Typs der Zuckerkrankheit. Deswegen kann es manchmal sein, dass ein bestimmtes Insulin nicht auf Anhieb erstattet wird und auf ein anderes zurückgegriffen werden muss.

Grundsätzlich gelten Insuline als Arzneimittel, die vom Arzt/der Ärztin verschrieben werden müssen, sodass man sie in der Apotheke erhält. Sofern vom Arzt/ der Ärztin verschrieben, muss das Insulin nicht selbst bezahlt werden. Es gibt jedoch einen gewissen "Zuzahlungsbetrag", der von den Betroffenen bei jedem Arzneimittel aus der Apotheke selbst bezahlt werden muss.

In Deutschland beträgt dieser 10% je Packung des verschreibungspflichten Arzneimittels. Dabei gilt, dass der selbst beigesteuerte Betrag mindestens 5€ und maximal 10€ ausmacht. Als Beispiel: Beträgt der Wert eines Arzneimittels 10€ müssen 5€ selbst beigesteuert werden (da 10% von 10€ bei 1€ liegt, mindestens jedoch 5€ selbst gezahlt werden müssen).

Liegt der Verkaufspreis eines Arzneimittels allerdings sehr viel höher, beispielsweise bei 500€, muss der/die PatientIn nur 10€ selbst zuzahlen (anstatt die 10% = 50€). Nur wenn ein Medikament unter 5€ im Verkaufspreis kostet, müssen Betroffene den exakten Wert bezahlen (und nicht die vollen 5€)

In Österreich gibt es die Rezeptgebühr: Für jedes verschreibungspflichtige Medikament müssen PatientInnen in der Apotheke einen Fixbetrag (Stand Januar 2024: 7,10€) zahlen, unabhängig davon, wie viel das Medikament tatsächlich kostet. Nur wenn der Wert des Medikaments unter dem festgelegten Betrag liegt, muss exakt der Wert des Arzneimittels bezahlt werden.

In beiden Ländern ist zum Schutz von chronisch kranken Menschen, die viele Arzneimittel zum Erhalt der Lebensqualität benötigen eine Befreiung des Eigengebühr möglich.

In der Schweiz gibt es eine frei wählbare Pflichtversicherung, die die Kosten für alle medizinische Behandlung übernimmt. Dafür muss jährlich ein fester Betrag für die in Anspruch genommenen medizinischen Behandlungkosten an die Versicherung gezahlt werden.

Dieser beträgt mindestens 300 CHF. Zusätzlich muss für alle Kosten, die den fixen Jahresbetrag der Versicherung übersteigen, ein Selbstbehalt von 10% (jedoch maximal 700CHF) bezahlt werden.

Für mehr Informationen können Internetseiten der Versicherungsgesellschaft, direkter Kontakt an die jeweilige Versicherung oder der Hausarzt/die Hausärztin weiterhelfen.

Smartes Insulin: Wie revolutionieren Forschungsteams das Insulin von morgen?

Wegen der immer steigenden Zahl der an Diabetes mellitus erkrankten Personen, wird besonders intensiv rund um das Gebiet "Diabetes mellitus" geforscht.

Mit der Entwicklung von neuen Insulin-Systemen wird gehofft, eine bessere Blutzucker-Einstellung zu erzielen und das damit verbundene Risiko von Folgeerkrankungen zu senken.

Bis heute ist der limitierende Faktor einer exzellenten Blutzuckereinstellung die Gefahr von Unterzuckerattacken, die bei manchen Menschen eine optimale Blutzuckersenkung schier unmöglich machen. Deswegen stehen viele Ansätze und Theorien zur Optimierung dieses Problems in medizinischer Erprobung.

Eines der vielversprechendste Ansätze stellt die Entwicklung einer künstlichen Bauchspeicheldrüse ("closed loop system") dar. Das Ziel der Therapie ist, die natürliche Insulin-Sekretion der Bauchspeicheldrüse mit Hilfe von Glukosesensor, Mikrocomputer und Insulinpumpe bestmöglich nachzuahmen.

Eine Kombination dieser Insulinausschüttung mit dem natürlichen Gegenspieler des Insulins - dem Glukagon (zur Blutzucker-Steigerung) - wird dabei angestrebt, damit auch Phasen des Unterzuckers ohne Zuckerzufuhr von außen direkt bekämpft werden können.

Damit würden sich die ständigen Blutzucker-Eigenmessungen stark reduzieren und gleichzeitig eine Blutzuckerregulation wie bei gesunden Menschen erzielt werden.

Ein anderer Ansatz ist der Einsatz von "smarten Insulinen" oder auch "Glukose-responsive Insulin" (zu deutsch frei übersetzt: "auf Blutzucker-reagierende Insuline"). Der Hintergrund besteht darin, dass Materialien in den Körper eingesetzt werden sollen, die auf eine Änderung des Blutzuckerspiegels schnell und von selbst reagieren können.

Sie sollen dann sowohl den Blutzuckerspiegel durch natürliche Änderungen im Körper bestimmen können, als auch die passende Insulinmenge freisetzen können. Diese Materialien werden als einzusetzende Geräte, Gele und Hautpflaster getestet.

Neue Ansätze zum Diabetes-Management sind aktuell stark umforscht. In Zukunft können wir uns über neue Erkenntnisse und Therapieansätze rund um das Gebiet Diabetes mellitus freuen.