Schulter-Arthrose

Die Schulter-Arthrose (lat. Omarthrose) beschreibt eine chronische, degenerative (d.h. abbaubedingte) Erkrankung des Schultergelenks, die mit Schmerzen und Funktionseinschränkung einhergeht.

Eine Arthrose kann in jedem viel beanspruchten Gelenk auftreten. In der Allgemeinbevölkerung wird sie auch „Gelenksverschleiß“ oder „Gelenksabnützung“ genannt. Vereinfacht dargestellt, kann man sich den Zustand einer Arthrose auch tatsächlich als „Verschleißerscheinung“ vorstellen: Eine Arthrose entsteht durch eine ständige Überbeanspruchung des betroffenen Gelenks, sodass die einzelnen Gelenksteile nach und nach abgenutzt werden.

Das Schultergelenk (lat. Glenohumeralgelenk) verbindet den Oberarmknochen (lat. Humerus) mit dem Schulterblatt (lat. Scapula). Es ist ein Kugelgelenk und wird hauptsächlich durch die kräftige Schultermuskulatur gestützt. Im Vergleich dazu wird zum Beispiel Hüfte oder Knie durch starke Bänder und dem relativ starren Zusammenspiel der Knochen geführt. Daher gilt die Schulter als das beweglichste Gelenk des gesamten Körpers: Der Oberarm lässt sich nämlich vor und zurück bewegen, man kann ihn seitlich vom Körper weg bis Überkopf heben, entlang der Brust und des Rückens am Körper vorbeiführen und sogar eine Außen- und Innenrotation durchführen.

Diese große Beweglichkeit bringt allerdings auch eine negative Seite mit sich: Die Schulter ist das verletzungsanfälligste Gelenk des gesamten Körpers. Das ist der Grund, warum eine gut trainierte Schultermuskulatur das A und O für die Vorbeugung von Erkrankungen im Schultergelenk ist.

Ursachen der Schulter-Arthrose

Jede Arthrose entsteht unter mehreren komplexen Einflüssen. Einerseits spielt die genetische Voraussetzung eine große Rolle bezogen auf die Anfälligkeit der Abnützungserscheinung des Gelenks. Andererseits ist die Ausbildung einer Arthrose stark von der individuellen Lebensgestaltung und Umweltfaktoren stark abhängig. Personen, die das betroffene Gelenk über lange Zeit stark beanspruchen und unphysiologische, unnatürlichen Bewegungen aussetzen, entwickeln schneller einen Gelenkverschleiß.

Das Schultergelenk setzt sich aus dem Kopf des Oberarmknochens und der äußeren Fläche des Schulterblatts zusammen. Die zusammentreffenden Knochenteile sind von einem glatten Gelenkknorpel überzogen, der eine gleitende, harmonische Bewegung erst ermöglicht. Eine Gelenkskapsel umhüllt das gesamte Gelenk und sorgt durch die Produktion einer „Gelenkschmiere“ (lat. Synovia) für eine noch bessere Gleitfähigkeit bei Bewegungen. Gestützt wird das Glenohumeralgelenk hauptsächlich durch die sogenannte Rotatorenmannschette. Diese setzt sich aus 4 Muskeln zusammen, die vom Brustkorb zum Oberarmknochen ziehen um diesen zu stützen.

Die Arthrose ist ein schrittweiser Prozess und entsteht in erster Linie durch ein Missverhältnis zwischen theoretischer Belastbarkeit des Gelenks (wie viel hält es aus?) und tatsächlicher Belastung des Gelenks (wie sehr wird es belastet?). Zu Beginn wird durch ständige Fehl- oder Überbeanspruchung der Gelenkknorpel beschädigt. Anfangs ist der Knorpelschaden noch reversibel, weswegen ein schneller Therapiebeginn ausschlageben ist.

Im Verlauf kommt es zu kleinen Rissen und einem Aufsplittern des Knorpels und damit zu einer Verschmälerung des Gelenksspalts. Dadurch erscheint der Knorpel rau, die typischen gleitenden Bewegungen sind nicht mehr möglich und Schmerzen machen sich bemerkbar. In weiter fortgeschrittenen Stadien reichen die Knorpelrisse nach und nach bis hin zum unter dem Knorpel liegenden Knochen. Das führt zu einer lokalen Verdickung des Knochengewebes, sogenannte „Osteophyten“, also kleine Knochensporen entstehen.

Hierbei verspüren Betroffene schon eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung ohne äußere Zeichen einer Verletzung sehen zu können. Erst wenn die Knochensporen durch Reizung im Gelenk eine Entzündung auslösen, kann eine Schwellung und Rötung der Schulter auch von außen wahrgenommen werden.

Dieses Stadium wird „aktivierte Arthrose“ genannt. Im Endstadium können kleine Zysten, also flüssigkeitsgefüllte Hohlräume im Knochen entstehen. Für die PatientenInnen bedeutet das in vielen Fällen eine nahezu vollständige Bewegungseinschränkung, Instabilität und starke Schmerzen.

Risiken einer Schulterarthrose

Arthrosen können sich primär (ohne Vorerkrankungen) und sekundär (durch vorbekannte Auslöser) entwickeln. Im Gegensatz zu anderen großen Gelenken im Körper, entsteht eine Arthrose in der Schulter eher selten primär, sondern vor allem nach Entzündungen oder Verletzungen.

Die primäre Form entsteht sozusagen von selbst. Frauen sind tendenziell häufiger betroffen. Ein weiterer Risikofaktor stellt natürlicherweise ein hohes Lebensalter da – je älter die Person, desto langjähriger die Belastung des Gelenks. Nach aktuellen Zahlen leiden zirka 33% aller >60-Jährigen an einer Omarthrose.

Sekundäre Formen entwickeln sich durch Verletzungen oder Erkrankungen. So können Verletzungen der Rotatorenmannschette (z.B. Muskelriss) oder ein Bruch des Oberarmknochens durch Fehlstellungen und Muskelschwächen zu Abnützungserscheinungen im Gelenk führen. Auch nach Operationen oder wiederkehrenden Entzündungen in der Schulter ist das Risiko einen Gelenksverschleiß zu entwickeln, erhöht.

Symptome der Arthrose in der Schulter

Das Vollbild einer Arthrose ist durch eine typische Symptomatik mit Druckschmerzhaftigkeit, knöchernen Verdickung und eine sogenannten „Anlaufschmerz“ sowie einem Bewegungsschmerz, gekennzeichnet. Wie die Erkrankung selbst entstehen auch die Beschwerden eines Gelenkverschleiß schleichend. Betroffene berichten, als erstes über eine Versteifung oder ein straffes, ziehendes Gefühl in der betroffenen Region. Schrittweise nimmt dann der Schmerz zu.

Das Vollbild der Schultergelenksarthrose ist von starken Schmerzen und einer aktiven und passiven Einschränkung der Gelenks-Beweglichkeit geprägt. Außerdem können bei manchen Betroffenen sogenannte „Krepitationen“ beim Bewegen der Schulter bemerkt werden. Krepitationen sind knisternde Geräusche, die durch das Aneinanderreiben von Knochenstücken oder Sehnen entstehen.

Diagnose der Schulter-Arthrose

Falls Symptome eines Gelenksverschleiß in der Schulter auftreten, sollte ein Arzt/eine Ärztin aufgesucht werden. Diese/r wird in erster Linie ein Anamnese-Gespräch zu den vorliegenden Symptomen sowie zu Begleit- und Vorerkrankungen und weiteren relevanten Umständen führen.

Wichtige Fragen, die gestellt werden können, sind, wann der Schmerz besonders stark ist, beispielsweise morgens, bei bestimmten Bewegungen, in Ruhe,… und was schon gegen die Beschwerden unternommen wurde, zum Beispiel Einnahme von Schmerzmittel, gezieltes Training, Wärme-/Kältetherapie,…

Als nächster Schritt wird eine klinische Untersuchung des gesamten Körpers angeschlossen, wobei das betroffene Schultergelenk besonders im Fokus liegt. Um Hinweise zu sammeln sind einige spezifische (Bewegungs-)Tests in der Schulter notwendig. Die Schulter wird dabei genau inspiziert, eine Druckschmerzhaftigkeit, muskuläre Schwäche und Bewegungseinschränkungen sind klassische Anzeichen.

Typischerweise sind das Heben des Arms über den Kopf (beispielsweise beim Frisieren oder Föhnen) oder das Greifen auf den Rücken (beispielsweise beim Schließen des BHs) besonders schmerzhaft. Auch auf die Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule und den Ellenbogen wird Augenmerk gelegt.

Um den Verdacht einer Schulter-Arthrose festigen zu können, muss eine Röntgenaufnahme des Schultergelenks erfolgen. Eine Verschmälerung des Gelenksspalts, das Vorhandensein von Osteophyten – den kleinen Knochensporen – und eine Formänderung der knöchernen Gelenksanteile weisen stark auf eine Omarthrose hin.

Eventuell sind weitere Untersuchungen wie eine Sonographie (Ultraschall), eine Magnetresonanztomographie (MRT ) oder eine Computertomographie (CT) notwendig, um das Ausmaß des Gelenksverschleiß auf das umliegende Gewebe abschätzen zu können. Dies ist besonders bei Verschleißerscheinungen der Schulter wichtig, da diese im Großteil der Fälle durch vorangegangene Verletzungen oder Entzündungen entsteht.

Behandlungsmöglichkeiten bei Schulter-Arthrose

Die 3 Hauptziel der Therapie sind:

•    Schmerzlinderung
•    Erhalt der Bewegungsfreiheit
•   Verzögerung eines weiteren Gelenksverschleiß

Die Therapie sollte in erster Linie konservativ, das heißt ohne chirurgische Eingriffe erfolgen. Erst bei Versagen der konservativen Behandlung, sollte eine Operation in Erwägung gezogen werden.

Konservative Behandlung

Um eine schnelle Schmerzreduktion zu erreichen, wird vor allem auf Schmerzmittel zurückgegriffen. Diese sollten immer nach Absprache mit dem behandelten Mediziner angewendet werden. Zuerst sollten Salben auf die betroffene Schulter aufgetragen werden. Diese wirken nicht nur durch den enthaltenen Wirkstoff schmerzlindern, sondern auch die manuelle Therapie sowie die entstehende Wärme tragen zur Symptombekämpfung bei.

Falls die Wirkung nicht ausreichend ist, können Schmerzmittel unter Beachtung der möglichen Nebenwirkungen und Kontraindikation nach Absprache mit dem Arzt/der Ärztin in Tablettenform eingenommen werden.

Falls die Schmerzen auch unter Tabletten-Therapie nicht gelindert werden, kann im weiteren Verlauf durch SpezialistInnen (in diesem Fall: OrthopädInnen) Spritzen in das Gelenk verabreicht werden. Typischerweise enthalten diese Injektionen Glukokortikoide (Cortison) oder Hyaluronsäure gegen diexEntzündungsreaktion und zur Schmerzlinderung.

Eine andere, neuere Art von Injektionen ist das „plättchenreiche Plasma“ oder auch „Eigenbluttherapie“ genannt. Dabei wird zuerst Blut entnommen, speziell aufbereitet und dann in das betroffene Gelenk injiziert. Dies führt zu Entzündungshemmung, Knorpelwachstumsförderung und in weiterer Folge zur Schmerzlinderung. Eine Eigenbluttherapie sollte immer in einer spezialisierten Praxis von erfahrenen MedizinerInnen durchgeführt werden.

Es ist sinnvoll, neben der medikamentösen Therapie auch eine Physiotherapie oder physikalische Behandlungen durchzuführen. Während Schmerzmittel die Symptome lindern, kann mit Hilfe dieser Behandlungsformen auch die Ursache bekämpft werden.

Zu den gängigen Verfahren gehören Wärme-, Laser-, Ultraschall- und Elektrobehandlung sowie die Massage und natürlich die Bewegungstherapie, durch die vor allem die wichtigen, stützenden Muskeln rund um das Schultergelenk gestärkt werden.

Operative Behandlung

Die Entscheidung zur operativen Therapie sollte immer individuell und als gemeinsame Entscheidung von behandelten Arzt/Ärztin und Betroffenen gefällt werden. Wichtig ist, dass eine Operation keine Heilung des Gelenksverschleiß erbringt. Das Ziel besteht in der Schmerzlinderung und Maximierung des Bewegungsumfangs.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten von chirurgischen Eingriffen, die je nach PatientenInnen Charakteristika angewandt werden sollten. Sie reichen von kleinen chrirugischen Eingriffen in „Schlüssellochprinzip“ (lat. Arthroskopie) bis hin zum kompletten Gelenksersatz.

Eine Arthroskopie wird auch Gelenksspiegelung genannt und ist vor allem bei Betroffenen unter 50 Jahren sinnvoll. Bei diesem Verfahren werden durch kleine Schnitte an der Schulter die schlauchförmigen Arbeitsgeräte in das Gelenk eingebracht. Im Gelenk wird dann ein sogenanntes „Débridement“ durchgeführt – also eine Glättung der aufgerauten Gelenksflächen.

Je nach Ausmaß können weitere Maßnahmen gesetzt werden: Entfernung von Osteophyten oder freier Gelenkskörper, Beseitigung krankhaft veränderter Gelenksanteile, z.B. der Gelenksinnenhaut („Synovia“) oder operative Sanierung von verletzten Muskel- oder Weichteilgeweben.

Bei höherem Alter, ausgeprägten Gelenksabnützungen oder subjektiv sehr großen Leidensdruck gilt die Totalendoprothese – also das Einsetzen eines künstlichen Gelenks - als Standardverfahren. Dabei werden durch einen operativen Eingriff beide Gelenkspartner – also sowohl der Kopf des Oberarmknochens als auch der Gelenksanteil des Schulterblattes durch künstliche Materialien ersetzt.

Ein teilweiser Ersatz des Gelenks (nur Oberarmknochen) kann für manche PatientenInnen zwar sinnvoll sein, gilt im Allgemeinen jedoch als veraltet. Betroffene berichten über eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach Erhalt eines totalen Gelenksersatzes.

Falls nicht nur das Schultergelenk abgenützt ist, sondern auch zusätzlich ein Problem der Rotatorenmannschette – also des muskulösen Halte- und Bewegungsapparats des Schultergelenks – besteht, gibt es die Möglichkeit einer „inversen Schulterprothese“. Bei dieser Operation wird statt der Gelenkspfanne des Schulterblatts eine Gelenkskugel eingesetzt.

Die eigentlich Gelenkskugel des Oberarmknochens wird stattdessen durch eine Gelenkspfanne ersetzt – damit ist die physiologische Richtung des Gelenks umgekehrt. Das führt zu einer größeren Stabilität, aber geringeren Beweglichkeit in der Schulter.

Schulter-Nachbehandlung für Schmerzfreiheit

Um das bestmögliche Ergebnis bezüglich Schmerzfreiheit und Beweglichkeit im Schultergelenk nach dem Einsetzen eines künstlichen Gelenks zu erzielen, sollen den Vorgaben des behandelten Arztes/Ärztin unbedingt Folge geleistet werden. Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen sind ebenfalls nach Absprache mit dem MedizinerIn einzuhalten.

Das genaue Vorgehen nach erfolgter Operation variiert je nach Klinik und/oder OperateurIn.

Direkt nach der Operation wird der betroffene Arm in der Regel durch einen Schlingenverband ruhiggestellt. In einigen Kliniken ist es üblich, dass der Arm in den ersten Tagen bis Wochen durchgehend mit Hilfe des Verbands fixiert werden sollte, andere medizinischen Zentren verfolgen den Ansatz, dass eine frühestmögliche aktive Bewegung (ohne Belastung!) angestrebt werden sollte.

Der Beginn der Physiotherapie, geführte passive Bewegungen und aktives Training in Finger-, Hand- und Ellenbogengelenken wird in den allermeisten Fällen innerhalb weniger Tage nach der Operation empfohlen. Spätestens nach der 7. postoperativen Woche sollte eine akitve Mobilsation zusätzlich zur passiven Bewegungstherapie erfolgen. Spätestens nach dem 3. Monat darf mit aktiver Kräftigung der Muskulatur im Schultergelenk begonnen werden.

Reha nach Implantation einer anatomischen Schulterprothese

Eine Reha ist entweder sofort im Anschluss an dem Krankenhausaufenthalts oder aber spätestens nach 6 Wochen der Operation vorgesehen. Die Reha kann entweder stationär oder ambulant (die PatientenInnen schlafen also nicht in der Klinik) erfolgen.

Zu Beginn des Reha-Aufenthalts werden je nach Ausgangslage und individuellen PatientenInnen-Wunsch Ziele erarbeitet und diese dann mit verschiedenen Ansätzen vorfolgt. Zu den möglichen Therapien zählen:

• Physio-/Bewegungstherapie
• Kryotherapie (Kältetherapie)
• Ergotherapie zur Bewältigung des Alltags
• Psycho-soziale Beratung
• Angepasste Schmerztherapie

Vorsichtige Physiotherapie nach Schultertotalprothese (TEP)

Schon innerhalb der ersten Tage nach erfolgter Operation soll mit der Physiotherapie begonnen werden. Anfangs werden passive Bewegungen und aktive Übungen in den angrenzenden Gelenken – vor allem Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenke – durchgeführt, wie beispielsweise kräftiges Öffnen und Schließen der Faust. Eine spezielle Massagetechnik – die Lymphdrainage – sowie die Zuhilfenahme von Wärme- oder Wassertherapie fördern die Rehabilitation im Schultergelenk.

Im Laufe der Therapie wird der Bewegungsumfang vorsichtig und unter Aufsicht der PhysiotherapeutenInnen sowohl passiv als auch aktiv immer weiter gesteigert, sodass im besten Fall eine vollkommene Schmerzfreiheit und der größtmögliche Bewegungsumfang erreicht wird.

Komplikationen der Arthrose-Schulter

Eine Schulterarthrose ist eine schmerzhafte, den Alltag stark beeinträchtigende Erkrankung. Natürlicherweise kommt es ohne Therapie zur schmerzbedingten Funktionseinschränkung des betroffenen Gelenks. Dabei sind vor allem das Armheben über Kopf und die Handbewegung in Richtung des Rückens bzw. der Schulterblätter nicht mehr möglich. Alltagstätigkeiten wie Frisieren, Föhnen, BH verschließen oder Geschirr in hohe Schränke schlichten erscheinen nicht mehr möglich.

Prognose der Arthrose-Schulter

Unbehandelt führt eine Arthrose im Schultergelenk zu Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und im Endstadium zu einem kompletten Funktionsverlust des Gelenks.

Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn ist für die Schmerzfreiheit und Funktionsfähigkeit daher besonders wichtig. In frühen Stadien kann eine reine medikamentöse Therapie in Kombination mit Physiotherapie schon ausreichend sein. In späteren Stadien ist eine operative Sanierung unausweichlich.