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Interdisziplinäre Zusammenarbeit und Visionen bei der Behandlung seltener Erkrankungen

Lorenz_Grigull_Titelbild Quelle: Alessandro Winkler (UKB Medienabteilung)

Interview mit Prof. Dr. med. Lorenz Grigull

Über Prof. Dr. med. Lorenz Grigull:

Schulzeit in der Eifel, Zivildienst im Bonner St. Petrus Krankenhaus, Studium an der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn. Promotion zu tropenmedizinischem Thema (Sonographie der Leberveränderungen bei Schistosoma mansoni-Infektion).

Ausbildung zum Kinderarzt an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Langjährige Tätigkeit als Oberarzt in der pädiatrischen Hämatologie und Onkologie der MHH mit Fokus auf opportunistischen Infektionen. 

Seit 2020 wieder in Bonn, zunächst Aufbau und Leitung der Sektion Kinder am Zentrum für seltene Erkrankungen Bonn (ZSEB), seit 2021 Gesamtleitung und Sprecher des ZSEB.

Wissenschaftlicher Fokus bei der Entwicklung Diagnose-unterstützender Verfahren. Intensive curriculare Lehrtätigkeit, inklusive der Entwicklung innovativer und preisgekrönter Lehrformate.

Erlangung des Master of Business Administration (MBA) sowie des Master of Medical Education (MME).

Was sind seltene Erkrankungen SE und wie werden sie definiert?

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In der EU gilt eine Krankheit per Defintion als „selten“, wenn weniger als 5 von 10.000 Menschen betroffen sind. Diese Definition ist allerdings etwas willkürlich und soll signalisieren, dass es sich hierbei eben nicht um „häufige“ Phänomene handelt. In anderen Ländern gelten etwas andere Definitionen. Man geht davon aus, dass in Deutschland ca. 4 Millionen Menschen von einer SE betroffen sind. In der EU sind es schätzungsweise 30 Millionen Menschen. Es handelt sich dabei zum Teil um genetisch definierte Erkrankungen. Als Kinderarzt bewegt es mich natürlich besonders, dass in der Mehrzahl Kinder betroffen sind. Es ist davon auszugehen, dass zusätzlich zu den hier genannten Zahlen eine hohe Dunkelziffer besteht.

Welche besonderen Herausforderungen gibt es bei der Diagnosestellung seltener Erkrankungen?

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Viele! Manche Herausforderungen sind uralt. Dazu gehört die Erkenntnis, dass behandelnde Ärzt*innen eine SE in Betracht ziehen müssen, um diese dann überhaupt auch diagnostizieren zu können. Ohne den Verdacht, dass eine SE vorliegen könnte, gelingt die Diagnosestellung meist nicht. Die zweite Herausforderung liegt in der unterschiedlichen klinischen Präsentation der Erkrankung: Im Studium und im Rahmen der Weiterbildung lernen Ärzt*innen verschiedene Krankheitsbilder aus den unterschiedlichen Fachrichtungen kennen. Oft beschränkt sich diese „Krankheitslehre“ auf „die typische Erscheinungsform“ der Erkrankung. Viele kennen diese Stereotype aus dem Studium (z.B. der 65-jährige Kettenraucher mit Bluthusten und Bronchial-CA). So verhält es sich auch bei den SE: hier lernen Studierende und Ärztinnen – wenn überhaupt – die „archetypische“ Erscheinung der Erkrankung, obwohl wir heute unzählige Phänotypen (und Genotypen!) – also eine breite Varianz vieler seltener Erkrankungen gelernt haben. Und hier lernen wir nicht aus. Genotypen, die gestern als variant unknown relevance (VUR) klassifiziert wurden, sind möglicherweise morgen bereits als pathogen anzusehen, weil es neue Erkenntnisse gibt. Ein gutes Beispiel hierfür ist der Morbus Fabry: hier dachte man lange Zeit, dass Frauen lediglich Überträgerinnen der Erkrankung (aufgrund der X-chromosomalen Vererbung) seien, aber nicht selbst erkranken. Diese Einschätzung hat sich fundamental geändert; heute sprechen manche Experten sogar von einem weiblichen Phänotyp der Fabry Erkrankung. Insgesamt bedeutet das natürlich, dass Ärzt*innen grundsätzlich immer auch eine der ca. 8.000 SE bei den differentialdiagnostischen Überlegungen einbeziehen sollten.

Wie häufig werden Patienten mit einer seltenen Erkrankung mit falschen Therapien behandelt?

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Dazu kenne ich keine Zahlen. Leider! In Deutschland ist mir kein (flächendeckendes) System zur Erfassung von Fehldiagnosen oder Fehlbehandlungen bekannt. Es gibt ausgewählte Erkrankungen mit einer entsprechenden Erhebung, aber in keinem Krankenhaus, das mir bekannt ist, wird eine Statistik zu Fehlbehandlungen oder Fehldiagnosen geführt. Dabei wäre das im Sinne der Patientensicherheit und der Verbesserung von Prozessen sehr relevant. Anekdotisch sind mir viele Berichte von Patient*innen bekannt, die viele Jahre ohne Diagnose waren, bis irgendwann eine seltene Erkrankung dann diagnostiziert wurde. Vielleicht bei einem Routine-Eingriff, manchmal im Rahmen einer Komplikation. Hier wären beispielsweise Menschen mit familiärem Mittelmeerfieber oder mit Porphyrie zu nennen, bei denen im Rahmen der Bauchschmerz-Symptomatik eine Appendizitis vermutet und laparoskopiert wird. Das taucht in keiner Statistik auf!

Wie können Hinweise darauf hinweisen, dass es sich bei einer Krankheit um eine seltene Erkrankung handelt?

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Bei ca. 8.000 verschiedenen SE kann es sich bei meiner Antwort nur um eine Orientierungshilfe handeln. Bei folgenden Merkmalen würde ich (noch mehr als sonst) eine SE differentialdiagnostisch in Erwägung ziehen: a) Familienanamnese (FA); setzt natürlich voraus, dass eine gute FA erhoben wird). Woher stammen die Eltern, besteht möglicherweise eine (weitläufigere) Verwandtschaft? Gibt es Angehörige mit vergleichbaren Symptomen? Gibt es ungeklärte Todesfälle? Wir müssen uns klarmachen, dass es sich hierbei möglicherweise um „Tabuthemen“ oder „verdrängte Aspekte“ der Familiengeschichte handelt, die nicht auf die Schnelle abgefragt werden können, sondern einfühlsam und mit Respekt exploriert werden müssen. b) Progression der Symptome trotz vermeintlich korrekter Therapie. Genauso wie bei einem Kleinkind mit „Pneumonie“ spätestens bei fehlender Besserung an einen verschluckten Fremdkörper oder eine anatomische Fehlbildung gedacht werden sollte, gilt ebenfalls bei allen anderen Patient*innen, dass bei fehlender Besserung die Diagnose kritisch reevaluiert werden muss. Menschen mit Immundefekten bzw. Fehlregulation des Immunsystems berichten zum Beispiel von unzureichendem Ansprechen auf Antibiotika. c) Unterschiedliche Körperregionen sind betroffen: viele SE sind auch dadurch gekennzeichnet, dass nicht nur ein Körperteil betroffen ist. Beispielhaft seien hier die lysosomalen Speichererkrankungen (z.B. Mucopolysaccharidosen -MPS-) genannt, die aufgrund der krankhaften Ablagerung großer Moleküle im gesamten Körper Symptome auslösen, bei der MPS 1 ist es das Gehirn, die Tonsillen, das Herz, Leber und Milz und das Skelettsystem. Die individuelle Symptomatik reicht dann bei der MPS vom Kind mit Hydrocephalus über das Leitsymptom der Skoliose bis hin zum äußerlich munteren Kleinkind mit schwerer Herzinsuffizienz.

Welche Rolle spielt Künstliche Intelligenz bei der Diagnosestellung seltener Erkrankungen?

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Bislang keine – oder keine Rolle, die sich messen oder abbilden ließe. Leider, denn die Möglichkeiten dazu wären vorhanden. Es gibt beachtliche Anstrengungen, künstliche Intelligenz zur Unterstützung der Diagnostik zu nutzen. Beispielhaft seien „Symptoma“ und „Ada“ genannt: beide Firmen nutzen eine Chatbot-Architektur, um so anhand der Antworten Diagnosen eingrenzen zu können. In dem Projekt „ARTIS“ habe ich – u.a. in Kooperation mit Sanofi – versucht in Fragebogen Antwortmuster, die auf seltene neuromuskuläre Erkrankungen hindeuten, mittels kombinierter „kluger“ mathematischer Klassifizierungssysteme zu erkennen. Das funktioniert überraschend gut. Leider liegen in Deutschland die Gesundheitsdaten weder gebündelt noch digital vor. Das erschwert viele Initiativen. Hier liegt viel Arbeit vor uns. Ich wünsche mir hier mehr Bereitschaft, mehr Energie, mehr Mut für neue Wege und mehr Förderinitiativen. Datenschutz spielt hier eine zentrale Rolle – einerseits müssen die Daten jedes Menschen sicher sein, andererseits darf Datenschutz nicht dazu führen, dass Menschen – mit oder ohne SE - schlechter behandelt oder zu spät ihre Diagnose erhalten.

Was sind die Vorteile eines Zentrums für seltene Erkrankungen für Betroffene und ihre Familien?

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Es gibt mehr als 30 Zentren für seltene Erkrankungen in Deutschland. Die grundsätzliche Architektur ist gleich, dennoch hat jedes Zentrum eigene Schwerpunkte. Das Bonner ZSE (ZSEB) wurde vor mehr als 10 Jahren gegründet und versteht sich auch als Anlaufstelle für Menschen ohne Diagnose. Besonders bei uns ist auch, dass wir eine Anlaufstelle für Kinder und Erwachsene sind. Dank der ETL Stiftung Kinderträume wurde das vor gut drei Jahren aufgebaut und ermöglicht. Am ZSEB erfolgt auch standardmäßig die KI-basierte Auswertung von Fragebogen, um so frühzeitig die Aufmerksamkeit auf eine SE zu lenken. Am Universitätsklinikum Bonn sind 20 B-Zentren unter dem Dach des ZSEB vereint. Dadurch können wir Ratsuchende an eine breite Expertise auf unserem Campus vermitteln. So helfen wir, geeignete Expert*innen in der Neurologie, Augenheilkunde, Rheumatologie, Kinderheilkunde, Onkologie oder für Gerinnungsstörungen zu vermitteln. Auch die exzellente Humangenetik am UKB spielt eine große Rolle für unsere Arbeit sowie die gute Zusammenarbeit mit Patientenorganisationen. Ein weiteres Merkmal der Arbeit am ZSEB ist die Arbeit der Studierenden: unsere Fall-Arbeit erfolgt immer zu zweit im Team. Studierende*r und ärztliche*r Mitarbeitende bearbeiten in Bonn gemeinsam jede Anfrage. Dadurch ergänzen sich Erfahrung und der unverstellte Blick der Studierenden. Das hat sich über viele Jahre bewährt und gehört zum Markenkern der Arbeit an unserem ZSE.

Wie wird die interdisziplinäre Zusammenarbeit im Zentrum für seltene Erkrankungen organisiert?

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Auf unterschiedlichen Wegen: Zuerst sind hier die wöchentlichen Fallkonferenzen zu nennen. Hier besprechen wir schwierige Anfragen und erarbeiten eine Empfehlung. Diese Empfehlung wird dann an das hausärztliche bzw. kinderärztliche Team und an die Ratsuchenden gemeldet. Diese Fallkonferenzen führen wir in Bonn sowohl für Kinder und Erwachsene durch. Als zweites sind Fortbildungen zu nennen. Wir organisieren regelmäßige Fortbildungen, um in unterschiedlichen Kreisen für das Thema zu sensibilisieren. Dabei bleibt festzuhalten, dass Kinderärzt*innen und Hausärzt*innen einen fantastischen Job machen! Hier funktioniert die Zusammenarbeit in der Region super. Dennoch gibt es Herausforderungen, denn nicht immer ist bekannt, welche Diagnostik wer und wo macht. Trotz vieler Initiativen (z.B. se-atlas (www.se-atlas), orphanet (www.orphanet.de) oder der Allianz chronischer seltener Erkrankungen (www.achse.de) und dem Kindernetzwerk (www.kindernetzwerk.de) stehen Menschen mit seltener Erkrankung bis heute oft alleine mit ihren Problemen, die übrigens nicht mit der Diagnosefindung beendet sind. Das zu ändern geht uns alle an, tolle Initiativen (z.B. www.curerare.de, www.unrare.me, www.loudrare.de) illustrieren das!

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