Glioblastom

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren eines Glioblastoms?

Das Gehirngewebe besteht aus sogenannten Gliazellen. Diese Gliazellen können sich im Laufe des Lebens entarten. Auch wenn dieses bei Erwachsenen viel häufiger ist, als bei Kindern, sehen wir bösartige Entartungen innerhalb des Gehirns in jeder Altersklasse. Bösartige Tumore des Gehirns werden Gliome genannt. Wie schwerwiegend die Erkrankung ist, ist bei jedem Betroffenen individuell.

Es gibt allerdings eine Klassifikation, die dabei hilft, die Bösartigkeit eines Tumors besser einzuschätzen. Das Glioblastom ist ein sehr wichtiges Gesundheitsthema, da es mit dem Grad IV den bösartigsten Tumor bei Erwachsenen darstellt.

Es gibt keine bekannte Ursache für ein Glioblastom, aber es gibt einige Risikofaktoren, die das Risiko zu erkranken, erhöhen können. Zu diesen Risikofaktoren gehören ein Alter von über 60 Jahren sowie eine familiäre Vorbelastung mit der Krankheit. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Es gibt eine Minderheit von Menschen, die eine genetische Veranlagung für diese Krankheit haben. Diese Menschen bekommen neben einem Glioblastom auch viele andere Tumore.

Der bekannteste Risikofaktor ist die Strahlenbelastung, aber das ist nur eine Minderheit der betroffenen Patienten. Bei Menschen, die einer Strahlenbelastung ausgesetzt waren, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie andere Tumore als ein Glioblastom bekommen, sehr viel größer.

Es gibt viele andere Risikofaktoren, die für das Glioblastom untersucht werden. Der bekannteste ist der Gebrauch von Mobiltelefonen; allerdings ist dies noch nicht abschließend bewiesen worden.

Was sind die Symptome eines Glioblastoms?

Die Symptome, die auf die Krankheit Glioblastom hinweisen, sind sehr unterschiedlich. Da es sich um einen Tumor handelt, der im Gehirn wächst, hängen die Symptome sehr stark von der genauen Lage im Gehirn ab. Epileptische Anfälle sind sehr häufig. Neu auftretende epileptische Anfälle sollten daher immer an einen Hirntumor denken lassen. Er kann zu Störungen der Nervenleitung führen, die sich je nach Lokalisation bemerkbar machen.

So können beispielsweise verschiedene Bewegungen ausfallen oder verschiedene Sinneswahrnehmungen nicht mehr richtig wahrgenommen werden. Auch Sehen und Hören sind Sinneswahrnehmungen, die prinzipiell durch einen Hirntumor beeinträchtigt werden können. Sehr häufig kommt es auch zu einer Veränderung des Charakters. In der medizinischen Fachsprache spricht man von einer Wesensveränderung.

Diese ist ebenfalls stark von der Lokalisation im Gehirn abhängig. Wenn das Frontalhirn betroffen ist, kann dies zu einer Verhaltensenthemmung führen. Dies kann für die Angehörigen der Betroffenen manchmal sehr beängstigend oder unangenehm sein. Ein weiteres sehr wichtiges Symptom wird durch den wachsenden Tumor in einem Hirngewebe verursacht, das sich im Prinzip nicht weiter ausdehnen kann.

Es entsteht ein erhöhter Druck durch das Wachstum und auch das Hirnwasser kann nicht mehr richtig abfließen. Dies wird als erhöhter Hirndruck bezeichnet. Dieser wird nicht nur durch den wachsenden Tumor, sondern auch durch eine Wasseransammlung, ein so genanntes Ödem, das einen schnell wachsenden Tumor umgibt, unterstützt. Der erhöhte Hirndruck macht sich durch starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Veränderungen der Seewahrnehmung bemerkbar. Im Gegensatz zu Übelkeit und Erbrechen bei Nahrungsmittelunverträglichkeiten tritt der Symptomenkomplex vor allem in den frühen Morgenstunden auf.

Es handelt sich dabei um das sogenannte Nüchternerbrechen, das ein typisches Symptom eines Hirntumors ist. Im Gegensatz zu anderen Krebserkrankungen ist der Allgemeinzustand zum Zeitpunkt der Diagnose häufig unverändert. Auch eine Gewichtsabnahme ist eher selten. Insgesamt sind die Kombination aus Hirndrucksymptomen und neurologischen Ausfällen typisch für ein Glioblastom oder einen anderen Hirntumor. Die Symptome können sehr plötzlich auftreten oder sich innerhalb weniger Wochen entwickeln.

Die Symptome eines Glioblastoms lassen sich nicht von den Symptomen eines anderen Hirntumors unterscheiden.

Wie wird das Glioblastom diagnostiziert?

Die Diagnostik wird eingeleitet, wenn der Patient typische Symptome zeigt. Dabei spielt vor allem die Bildgebung eine entscheidende Rolle. Da die meisten Patienten im Rahmen einer Notfalldiagnose vorgestellt werden, wird häufig eine CT-Untersuchung durchgeführt. Eine CT-Untersuchung kann einen ersten Hinweis auf eine Masse im Gehirn geben.

Wenn es möglich ist, eine MRT durchzuführen, sollte dieses der CT-Untersuchung vorgezogen werden. Auf dem MRT kann der Tumor identifiziert werden. Auf dem MRT lassen sich der Tumor und die ihn umgebende Schwellung sehr gut erkennen. Es ist auch möglich, zu sehen, wie weit der Tumor in das gesunde Gehirn eindringt. Er kann in die andere Hälfte des Gehirns hineinwachsen. Dies ist sehr wichtig, um die Therapie optimal planen zu können.

Die pathologische Untersuchung der Tumorzellen ist für die Diagnosestellung unerlässlich. Es sollte mit dem Neurochirurgen besprochen werden, ob die gesamte Masse entfernt werden soll und pathologisch untersucht wird oder ob in einem zweiseitigen Verfahren zunächst eine Biopsie entnommen werden soll. Bei diesen Überlegungen müssen die Chancen und Risiken der jeweiligen Eingriffe gegeneinander abgewogen werden. Die Diagnose kann im Rahmen der pathologischen Untersuchung gesichert werden.

Neben der reinen Untersuchung des Gewebes ist es unerlässlich, eine sogenannte Molekularpathologie durchzuführen. Bei der Molekularpathologie wird das Gewebe sehr genau auf das Vorhandensein von verschiedenen Mutationen im Gewebe untersucht. Diese Mutationen geben Aufschluss über die Entwicklung des Krebses und können Therapie und Prognose vorhersagen. Von besonderer Bedeutung ist das sogenannte IDH-Gen. Eine Veränderung dieses Gens nennt man Mutation.

Wenn keine Mutation vorliegt, spricht man von einem Wildtype. Eine fehlende Mutation in der IDH, eine sogenannte IDH-Wildtyp-Variante des Glioblastoms, ist mit einer schlechteren Prognose verbunden. Darüber hinaus spielt die Bestimmung von MGMT eine wichtige Rolle in diesem Prozess. MGMT ist für die Reparatur von DNA Schäden besonders wichtig.

Dies bedeutet, dass Schäden innerhalb der DNA durch MGMT repariert werden. Die wirksamste Chemotherapie beim Glioblastom (Temozolomid) verursacht DNA-Schäden, die durch MGMT repariert werden. Der Reparaturmechanismus, der sonst eher vorteilhaft ist, ist in diesem Fall also eher hinderlich. Daher ist eine Veränderung dieses Prozesses, die die Funktionalität von MGMT einschränkt, von prognostischem Vorteil für den Patienten. Patienten mit einer sogenannten Mittellinie im MGMT-Gen haben kein funktionierendes oder voll funktionierendes MGMT-Gen. Auch andere Gene werden regelmäßig untersucht.

Die Positronen-Emissions-Tomografie (PET-)Untersuchung ist derzeit kein Standardverfahren, kann aber die Diagnose eines Glioblastom ergänzen. Die PET-Untersuchung macht funktionell aktive Bereiche des Tumors sichtbar. Dies ist auch relevant, um besonders aktive Teile oder Zonen des Tumors sichtbar zu machen. In der Primärtherapie hat sich die PET-Bildgebung nicht durchgesetzt.

Im Falle eines Rezidivs ist die PET-Untersuchung jedoch eine wichtige Ergänzung der Diagnose. Ein Rezidiv bedeutet, dass der Tumor nach einer Behandlung wiederkehrt. Das ist leider bei vielen Videoblasentumoren der Fall. Wenn eine Therapie für ein Rezidiv eingeleitet wird, ist die PET-Bildgebung eine große Hilfe, um den wesentlichen Teil des aktiven Tumors gut darstellen zu können. Es gibt eine sehr interessante Studie aus dem Universitätsklinikum Freiburg, in der gezeigt wurde, dass der Bereich, der im MRT auffällig war, nicht unbedingt mit dem gleichen Bereich im Bett übereinstimmt. Diese Studie wurde bei Patienten mit rezidivierenden Hirntumoren durchgeführt.

Auf Basis dessen stellt die PET Untersuchung ein etabliertes Verfahren für die Rezidivsituation nicht jedoch für die initiale Therapie dar. Es sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass eine sogenannte FET- oder MET-PET Untersuchung durchgeführt wird. Bei den standardmäßig vorhandenen PET-Untersuchungen wird häufig ein Zucker verwendet und man geht davon aus, dass Krebsgewebe mehr Zucker aufnimmt. Dies ist im Gehirn allerdings möglich, da bereits das gesunde Gehirn sehr viel Zucker aufnimmt. Daher leuchtet in einer konventionellen PET-Untersuchung das gesamte Gehirn auf. Dies hilft natürlich nicht weiter und daher sollten Spezialuntersuchungen, wie die oben genannten MET- und FET-Untersuchungen durchgeführt werden.

Therapie bei Glioblastom

Auch wenn die Forschung zur Verbesserung der Therapie bei Gliomen sehr vielversprechende Möglichkeiten in der Zukunft bieten wird, erfolgte gegenwärtig die Behandlung entsprechend lang etablierter Standards. Informationen über die Wünsche des Patienten sind sehr wichtig, um die Therapien optimale auf die Bedürfnisse des Patienten einzustellen.

Die Therapie umfasst eine Operation, Chemotherapie und die Bestrahlung. Durch eine sehr aktive Forschung, kann diese Therapie um weitere Therapieelemente ergänzt werden. Weitere Medikamente werden eingesetzt, um die Nebenwirkungen der Behandlung zu reduzieren.

Die Therapie eines Glioblastom ist stark abhängig vom Alter des Patienten und vor allem von seinem Allgemeinzustand. Bei Patienten unter 70 Jahren in gutem Allgemeinzustand wird in der Regel eine Standardtherapie aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie durchgeführt. Im Rahmen einer Operation müssen die Chancen und Risiken des Eingriffs gut gegeneinander abgewogen werden. Es sollte keine Operation durchgeführt werden, die zu einer schweren neurologischen Begleiterkrankung führt. Es wird eine Operation durchgeführt, bei der im besten Fall der gesamte Tumor aus dem Gehirn entfernt wird, während das den Tumor umgebende gesunde Gewebe so weit wie möglich geschont wird.

In einigen Kliniken werden während der Operation noch Farbstoffe verwendet, um einen möglichen Rest darzustellen, um damit die Chance auf eine komplette Resektion zu erhöhen. Die Operation sollte an einem erfahrenen Zentrum für Glioblastome erfolgen. Die Fachrichtung, die für Operationen bei Krankheiten am Gehirn zuständig ist, ist die Neurochirurgie. Die Operation wird häufig im Rahmen einer stationären Behandlung durchgeführt.

Eine Bildgebung sollte nach der Operation durchgeführt werden. Auch wenn es keine Daten bezüglich der Wertigkeit eines möglichen Resttumors gibt, kann bei einem Resttumor eine weitere Operation des verbliebenen Hirntumors diskutiert werden.

Nach der Operation wird häufig mit einer Strahlenchemotherapie begonnen. Auch wenn die Operation häufig den gesamten Gehirntumor entfernen kann, besteht ein Risiko, dass aus verbliebenen Tumorzellen rasch ein neuer Tumor entsteht. Prinzipiell reicht eine einzelne verbliebene Tumorzelle aus, damit ein neuer Gehirntumor entsteht. Es gibt keine guten Studien zum optimalen Zeitpunkt. Häufig erfolgt eine Bestrahlung 4-6 Wochen nach der Operation, wenn die Wundheilung abgeschlossen ist.

Der Begriff Strahlenchemotherapie bezieht sich auf eine Strahlentherapie, bei der auch eine Chemotherapie angewendet wird. Die Therapie basiert hauptsächlich auf dem sogenannten Stupp-Schema. Dabei handelt es sich um eine Strahlentherapie über sechs Wochen. Eine Gesamtdosis wird auf mehrere Einzeldosen verteilt, um die Verträglichkeit der Strahlentherapie zu erhöhen.

Die Dosis, die verwendet wird, ist 60 Gray. Gray ist eine Maßeinheit der Strahlentherapie. Täglich kann eine Einzeldosis von 2 Gy verwendet werden. Die Bestrahlung dehnt sich somit über 30 Fraktionen aus. Die Gesamtdauer der Bestrahlung ist demnach 6 Wochen. Es wird in der Regel zwischen Montag und Freitag bestrahlt und am Wochenende erfolgt keine Strahlentherapie.

Jede onkologische Therapie sollte ein Kompromiss zwischen dem onkologischen Ergebnis, d.h. der Tumorkontrolle, und den möglichen Nebenwirkungen darstellen. Die Schonung des gesunden Hirngewebes stellt daher einen essenzielle Aufgabe an die Ärztin oder den Arzt. Bei der Strahlentherapie eines Glioblastoms hängen die möglichen Nebenwirkungen vor allem von der Lage des Tumors ab.

Man unterscheidet zwischen akuten Nebenwirkungen, die innerhalb der Bestrahlungsserie und bis zu drei Monaten danach auftreten und Langzeitnebenwirkungen, die drei Monaten nach Therapieende auftreten.

Zu den akuten Nebenwirkungen gehört eine Schwellung des Tumors mit der logischen Folge eines erhöhten Hirndrucks. Wie bei den Beschwerden bei Krankheitsbeginn führt der erhöhte Hirndruck zu Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Es kann daher notwendig sein, während der Strahlentherapie Kortison zu verabreichen. Die prophylaktische Gabe von Kortison wird nicht uneingeschränkt empfohlen.

Es gibt eine Studie, die gezeigt hat, dass Patienten mit prophylaktischer Kortisongabe ein schlechteres Ergebnis hatten. Kortison sollte daher nur eingesetzt werden, wenn Symptome des Hirndrucks aufgetreten sind.

Das Kortison zur Behandlung eines Tumors, der bestrahlt wird, ist in der Regel Dexamethason. Es ist zu beachten, dass die Kombination von Dexamethason mit einigen Schmerzmitteln wie Ibuprofen oder Paracetamol zu einem erhöhten Risiko für Magen-Darm-Beschwerden (Ulkus) führt. Außerdem kann die Gabe von Kortison bei Diabetikern zu einer Zuckerentgleisung führen. Typisch für Kortison sind Veränderungen des Blutbildes oder ein Anstieg des Blutdrucks.

Eine weitere akute Nebenwirkung ist der Haarausfall. Dieser bezieht sich nicht auf den gesamten Kopf, sondern auf die Stellen, an denen die Strahlendosis am Kopf besonders hoch ist. Der Haarausfall ist für die Patienten oft ein sehr emotionales Ereignis. In der Regel ist nach etwa zwei Wochen nach Beginn der Therapie mit Haarausfall zu rechnen.

Lang anhaltende, ärgerliche Nebenwirkungen hängen vor allem von der Lokalisation ab. Bei manchen Patienten kann unter der Bestrahlung das Hirngewebe absterben und es bilden sich sogenannte Strahlennekrosen. Diese sind zum Glück selten, können aber neben Auffälligkeiten in der Bildgebung auch zu neurologischen Ausfällen führen. Ein Standardtherapiekonzept für Strahlennekrosen gibt es nicht. Eine mögliche Therapie besteht in Kortison oder Bevazizumab. Der Arzt sollte mit dem Patienten alle möglichen Risiken ausführlich besprechen, bevor er eine Strahlentherapie einleitet. Falls erforderlich, können die persönlichen Wünsche und Bedürfnisse des Patienten in die Planung der Strahlentherapie einbezogen werden.

Parallel zur Strahlentherapie folgt eine Chemotherapie mit dem Präparat Temozolmid. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass die kombinierte Gabe von Chemo- und Strahlentherapie ein besseres Ergebnis erzielen kann als die Strahlentherapie allein.

Wenn eine Chemotherapie mit Temozolmid begonnen wird, sollten die Nebenwirkungen bereits bei der Einleitung der Therapie berücksichtigt werden. Häufig kann Temozolmid zur Übelkeit führen. Es gibt verschiedene Mechanismen, um damit umzugehen. Ein möglicher Mechanismus ist die prophylaktische Gabe eines Medikaments, das Übelkeit verhindert. Eine andere Möglichkeit ist die Verabreichung von Temozolmid am Abend.

Auf diese Weise können Symptome wie Übelkeit ausgeschlafen werden. Ein Nachteil dieser Strategie ist, dass Temozolmid die Wirkung der Strahlentherapie verstärken kann. Die Gabe von Temozolmid weit weg von der Strahlentherapie ist daher kritisch zu sehen. Sie kann neben Übelkeit auch zu einem Anstieg der Leberwerte führen. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Abnahme des Blutbildes, insbesondere der Blutplättchen. Das Blutbild und die Leberwerte sollten daher während der Therapie überwacht werden. Eine erhöhte Infektionswahrscheinlichkeit muss berücksichtigt werden. Daher sollten während der Therapie Antibiotika verabreicht werden.

Bei Patienten mit einer MGMT Mutation konnte eine Gruppe von Bonner Neuroonkologen zeigen, dass eine Kombination aus Temozolomid und CCNU effektiver sein kann und sollte daher unbedingt besprochen werden.

Die Tumortherapiefelder (TTF)-Therapie wird in der Regel nach Abschluss der Standardbehandlungsoptionen wie Operation, Bestrahlung und/oder Chemotherapie begonnen.

TTF sind eine nicht-invasive Krebsbehandlung, bei der elektrische Wechselfelder eingesetzt werden, um die Zellteilung zu stören und das Krebswachstum zu hemmen. Die TTF ist von der FDA für die Behandlung des rezidivierenden Glioblastoms (GBM) zugelassen und wird in der Regel in Kombination mit anderen Behandlungen wie Chemo- und Strahlentherapie eingesetzt.

Die TTF-Therapie wird über ein tragbares Gerät verabreicht, das elektrische Wechselfelder mit geringer Intensität erzeugt. Diese Felder werden auf die Oberfläche des Kopfes aufgebracht und sind speziell auf die Krebszellen im Gehirn ausgerichtet. Die TTF-Therapie wird in der Regel mindestens 18 Stunden pro Tag durchgeführt, und die Behandlung dauert in der Regel 4-6 Wochen.

Die häufigsten Nebenwirkungen der TTF-Therapie sind Hautreizungen und Müdigkeit. Zu den weniger häufigen Nebenwirkungen gehören Kopfschmerzen, Krampfanfälle und Übelkeit.

Die TTF-Therapie ist nicht geeignet für Patienten mit bestimmten Arten von Hirntumoren, wie z. B. Meningeomen. Die TTF-Therapie ist auch nicht für Patienten mit bestimmten Erkrankungen geeignet, z. B. für Patienten mit einem Herzschrittmacher oder einem anderen implantierbaren Gerät.

In der GLiovac-Studie wurden Patienten mit Glioblastom mit einem experimentellen Impfstoff namens GLiovac behandelt. Der Impfstoff war auf ein Protein namens EGFR ausgerichtet, das sich auf der Oberfläche von Krebszellen befindet. Der Impfstoff wurde den Patienten in drei Dosen verabreicht, und die Patienten wurden durchschnittlich zwei Jahre lang beobachtet. Die Studie zeigte, dass der Impfstoff sicher und gut verträglich war und dass er eine Immunreaktion gegen EGFR auslöste. Allerdings verlängerte der Impfstoff die Überlebenszeit der behandelten Patienten nicht wesentlich.

In der GLiovac-Studie wurden Patienten mit Glioblastom mit einem experimentellen Impfstoff namens GLiovac behandelt. Der Impfstoff war auf ein Protein namens EGFR ausgerichtet, das sich auf der Oberfläche von Krebszellen befindet. Der Impfstoff wurde den Patienten in drei Dosen verabreicht, und die Patienten wurden durchschnittlich zwei Jahre lang beobachtet. Die Studie zeigte, dass der Impfstoff sicher und gut verträglich war und dass er eine Immunreaktion gegen EGFR auslöste. Allerdings verlängerte der Impfstoff die Überlebenszeit der behandelten Patienten nicht wesentlich.

Wie ist die Prognose eines Glioblastoms?

Trotz intensiver Behandlung mit mehreren Behandlungsmethoden (Operation, Chemotherapie und Bestrahlung) ist die Lebenserwartung der betroffenen Patienten leider sehr begrenzt. Die durchschnittliche Lebenserwartung beträgt meist nur etwa 14 Monate. Nach weniger als einem Jahr kommt es häufig zu einer Neubildung von Tumorzellen, meistens im Bereich des ehemaligen Tumors.

Eine Neubildung entfernt davon oder gar auf der anderen Seite ist eher selten, aber auch möglich. Wie bereits im Text oben beschrieben, hängt die Prognose von verschiedenen Faktoren ab. Grundsätzlich scheint die Prognose bei jüngeren Patienten und bei Patienten in gutem Allgemeinzustand günstiger zu sein. Auch die Molekularpathologie kann helfen, die Prognose besser einzuschätzen.

Eine Veränderung (Methylierung) im MGMT-Gen ist mit einer besseren Prognose verbunden, da die Chemotherapie bei diesen Patienten wirksamer ist. Auch eine Mutation im IDH-Gen scheint günstig zu sein. In Verbindung mit der stark eingeschränkten Prognose kann sich eine frühzeitige palliative Anwendung des MGMT mit einer besseren Prognose assoziiert sein, da die Chemotherapie bei diesen Patienten wirkungsvoller ist.

Eine Mutation im IDH-Gen scheint ebenfalls vorteilhaft zu sein. In Zusammenschau mit der stark eingeschränkten Prognose kann eine frühe palliative Anwendung des Patienten eine positive Auswirkung auf die psychische Situation des Patienten haben.

Eine Früherkennung ist beim Glioblastom nicht möglich. Sobald man den Hirntumor in der Bildgebung sieht, ist sie schon fortgeschritten und nicht mehr heilbar.

Empfehlungen zur Nachsorge bei einem Glioblastom