Geschrieben von Roman Loran
Pflegen Sie einen Angehörigen, dem es seit kurzem schlecht geht?
Oder haben Sie bei sich selbst Kleinigkeiten im Alltag festgestellt, die Sie normalerweise problemlos meistern, doch jetzt kaum noch bewältigen können?
Dann sollten Sie über einen
Ein Pflegegrad ist nicht nur für ältere Menschen gedacht, die Hilfe im Alltag brauchen. Vielmehr soll er allen Menschen helfen, die ohne fremde Unterstützung nicht mehr zurecht kommen. Ganz egal ob Mann oder Frau, Kinder oder Senioren.
Der Pflegerad soll allen Versicherten dabei helfen, ein Stück Lebensqualität zurückzuerlangen.
Der Pflegegrad wird von Pflegekassen als Maßstab verwendet, um den Pflegebedarf eines versicherten Antragstellers einzuordnen.
Für die Einordnung wird ein Gutachten erstellt, bei dem die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit des Pflegebedürftigen eingeschätzt wird.
Die Beeinträchtigung wird mit Hilfe eines Punktesystems gemessen. Dem Gutachter stehen sechs Module zur Bewertung der Selbstständigkeit zur Verfügung.
Die sechs Module in einem Pflegegrad Gutachten:
Jedem Modul kann der Gutachter, entsprechend der Pflegesituation des Antragstellers, Punkte vergeben. Ein spezielles Gewichtungsverfahren ermöglicht zusätzlich eine schwerere Gewichtung eines bestimmten Moduls.
Zum Schluss werden alle Punkte zusammengerechnet und bilden das Endresultat.
Um Leistungen aus der Pflegeversicherung beanspruchen zu können, muss zunächst ein Pflegegrad beantragt werden.
Das bedeutet: wenn Sie oder ein Angehöriger plötzlich nicht mehr selbstständig den Alltag bewältigen können und auf fremde Hilfe angewiesen sind, muss ein Pflegegrad beantragt werden, damit Leistungen freigegeben werden können.
Jeder darf einen Antrag auf Pflegegrad stellen. Jedoch wird für die Bewilligung von Geld- und Sachleistungen eine Pflegebedürftigkeit vorausgesetzt.
Die Pflegebedürftigkeit wird im 11. Sozialgesetzbuch, § 14 SGB XI, genau definiert.
Demnach spielt es keine Rolle, welches Alter oder Geschlecht der pflegebedürftige Antragsteller hat.
Es gibt jedoch ein weiteres Kriterium:
Der Antragsteller muss in den letzten 10 Jahren mindestens zwei Jahre lang in die Pflegekasse eingezahlt haben, um Leistungen erhalten zu können.
Handelt es sich bei dem Antragsteller um ein Kind, gilt das gerade erwähnte Kriterium für nur einen Elternteil.
Der Umfang von Leistungen ist von Pflegegrad zu Pflegegrad verschieden. Ein höherer Pflegegrad ist dabei gleichbedeutend mit mehr bzw. höheren Leistungen.
Demnach spielt der Grad Ihrer Pflegebedürftigkeit eine ausschlaggebende Rolle für den Erhalt von Leistungen.
Grundsätzlich ist das Ziel, den Pflegebedürftigen ambulant zuhause zu versorgen. Das kann man aus der Erhöhung von Leistungen für die häusliche Pflege und Reduktion der Leistungen für die stationäre Pflege interpretieren.
Folgende Leistungen sind je nach Pflegegrad verfügbar:
Wenn Sie bei Sich, oder einem Angehörigen, eine negative Entwicklung des Gesundheitszustands feststellen, der zum Abbau der Selbstständigkeit führt, sollten Sie nicht lange zögern. Stellen Sie frühzeitig einen Antrag auf Pflegegrad, anstatt zu lange zu warten und wegen zusätzlicher Kosten unter finanzielle Bedrängnis zu geraten.
Selbst wenn Ihnen kein Pflegegrad bewilligt wird, können Sie nach Ablauf von sechs Monaten einen erneuten Antrag stellen.
Den Antrag für einen Pflegegrad können Sie schriftlich sowie telefonisch stellen. Sie müssen nur erwähnen, dass Sie Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen wollen.
D.h. Sie können anrufen, einen Brief schreiben, ein Fax senden oder den Antrag per Email stellen.
Wir empfehlen den Antrag schriftlich zu stellen. So haben Sie das Datum der Antragstellung schwarz auf weiß.
Den Antrag stellen Sie bei Ihrer Krankenkasse. Diese ist mit der Pflegekasse verbunden.
Sie können auch erstmal ein informatives Telefonat mit Ihrem Versicherer führen, bevor Sie den Antrag stellen.
Nachdem Sie den Antrag auf Pflegegrad gestellt haben, leitet die Pflegekasse ein Begutachtungsverfahren ein, was den Besuch eines Gutachters bei Ihnen zuhause nötig macht.
Nach Rücksprache mit der Pflegekasse, wird hierfür ein Termin vereinbart. Sobald das Gutachten durchgeführt wurde, leitet der Gutachter seine Ergebnisse an die Pflegekasse weiter.
Diese bestimmt dann unter Berücksichtigung Ihres Gutachtens, welchen Pflegegrad Sie bewilligt bekommen. Die Entscheidung bekommen schriftlich als Pflegegrad-Bescheid zugeschickt.
Ihre Pflegekasse hat 25 Arbeitstage Zeit, Ihrem Antrag einen Bescheid über Erteilung oder Nichterteilung eines Pflegegrads folgen zu lassen.
Sollte diese Zeitspanne von der Versicherung nicht eingehalten werden, haben Sie Anspruch auf eine Entschädigungsleistung in Höhe von 70 Euro wöchentlich. Voraussetzung hierfür ist, dass die Verzögerung nicht durch Sie selbst, sondern durch die Pflegekasse zustande gekommen ist.
In besonders dringenden Fällen ist sogar ein Eilantrag möglich. Dadurch wird eine Entscheidung über den Pflegegrad innerhalb einer Woche möglich.
Ihnen steht das Recht zu, gegen die Entscheidung der Pflegekasse Widerspruch einzulegen.
Vier Wochen beträgt die Widerspruchsfrist. Und zwar ab Erhalt des Pflegegrad-Bescheids.
Dem
Sie können zunächst nur den Widerspruch versenden. Ab dessen Zugang bei der Pflegekasse haben Sie weitere 4 Wochen, um Ihre Begründung nachzureichen.
Fehlt im Pflegegrad Bescheid die Belehrung über das Widerspruchsrecht, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein ganzes Jahr.
Wenn Sie noch nie einen Antrag auf Pflegegrad gestellt haben, dann müssen Sie einen Erstantrag stellen. Über diesen wird nach dem Begutachtungsverfahren entschieden. Das Ergebnis wird Ihnen schriftlich per Bescheid mitgeteilt.
Wenn Sie bereits einen Pflegegrad haben, aber der Meinung sind, dass dieser nicht mehr ausreicht, um Ihrer aktuellen Pflegesituation zu entsprechen, haben Sie die Möglichkeit einen Antrag auf Höherstufung zu beantragen.
Grund dafür könnte eine Veränderung des Gesundheitszustands sein. Damit einher geht auch meistens ein erhöhter Pflegebedarf. Warten Sie mit dem Antrag auf Höherstufung nicht allzu lange, wenn Sie einen weiteren Rückgang der Selbstständigkeit bei Sich oder einem Angehörigen bemerken.
Auch die Höherstufung beantragen Sie bei der Ihrer Kranken- bzw. Pflegekasse telefonisch or schriftlich. Daraufhin erhalten Sie ein Formular, das ausgefüllt an die Versicherung zurückzuschicken ist.
Sehr wahrscheinlich wird ein erneutes Gutachten fällig, welches genau so abläuft, wie das Erste.
Der Eilantrag ist für Fälle vorgesehen, bei denen schneller Handlungsbedarf gefragt ist. Wenn Sie z.B. eine Operation hatten und es absehbar ist, dass Sie auf unbestimmte Zeit pflegerische Unterstützung benötigen, kann der Eilantrag Leistungen aus der Pflegekasse schneller zur Verfügung stellen.
Ob der Pflegegrad zurecht erteilt wurde, wird durch ein nachträgliches Gutachten geklärt.
Anträge müssen vom Pflegebedürftigen unterschrieben werden. Es empfiehlt sich daher schon im Anfangsstadium einer Pflegebedürftigkeit, Dinge wie Vorsorgevollmacht, Betreuungsvollmacht oder Patientenverfügung mit Angehörigen abzuklären.
Pflegegrad Antrag: Schritt für Schritt Anleitung
Wenn Sie noch weitere Fragen zu Ihrem Pflegegrad Antrag haben, lesen Sie sich doch gerne unseren Fragebereich durch.
Ein Pflegegrad hat den Zweck, die Pflegebedürftigkeit einer Person zu beschreiben. Er gibt ebenfalls Aufschluss darüber, welche Leistungen dem Versicherten zustehen.
Theoretisch ist es jedem Versicherten gestattet, einen Pflegegrad beantragen zu können. Das Alter und Geschlecht spielen keine Rolle. Entscheidend für einen positiven Bescheid (Antwort der Pflegekasse) ist das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit, gem. § 14 SGB XI.
Es gibt fünf
Der Antragsteller muss pflegebedürftig, gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI sein.
Zudem muss er in den vergangenen 10 Jahren, zwei Jahre lang in die Pflegekasse eingezahlt haben.
Bei pflegebedürftigen Kindern reicht es, wenn ein Elternteil eingezahlt hat.
Sind diese beiden Kriterien erfüllt, bestehen Ansprüche auf Leistungen aus der Pflegekasse.
Der MDK spielt eine zentrale Rolle, wenn Sie einen Pflegegrad beantragen und gesetzlich versichert sind. Der Gutachter des MDK schätzt Ihren Pflegebedarf mithilfe eines Modulsystems ein. Diese Einschätzung nutzt die zuständige Pflegekasse als Grundlage für ihre Entscheidung, ob und welcher Pflegegrad erteilt wird.
Ob jemand pflegebedürftig ist, lässt sich zum Beispiel daran erkennen, dass eine Krankheit oder eine chronische Beeinträchtigung diese Person dazu zwingt, fremde Hilfe in Anspruch zu nehmen. Sei es beim Verrichten ganz alltäglicher Aufgaben, wie Anziehen, Zähneputzen, Einkaufen etc.
Die Einschätzung des behandelnden Arztes kann ebenfalls Aufschluss darüber geben.
Für den Pflegegrad Antrag selbst werden keine Dokumente benötigt. Diese legen Sie dem Gutachter im anschließenden Begutachtungsverfahren vor.
Darunter fallen:
Ein Antragsformular für einen Pflegegrad erhalten Sie per Post von der Pflegekasse. Sie müssen den Antrag auf Pflegegrad jedoch zunächst bei Ihrer Versicherung formlos per Telefon, Brief, Email oder Fax stellen. Das Antragsformular wird Ihnen dann zugesendet.
Die Pflegekasse muss sich bzgl. einer Entscheidung binnen 25 Werktagen nach Antragstellung bei Ihnen melden.
Leistungen vorzeitig in Anspruch zu nehmen funktioniert nur beim Einreichen eines Eilantrags. Für diesen gelten allerdings abweichende Bedingungen.
Ja, Sie haben das Recht auf Höherstufung, wenn sich der Pflegebedarf des Versicherten seit dem letzten Gutachten verändert hat.
Dann müssen Sie einen Antrag auf Höherstufung stellen, dem ein erneutes Gutachten folgt.
Die Leistungen der Pflegekasse dienen eher als Unterstützung statt zur kompletten Kostendeckung. Sollten Sie z.B. den Wunsch hegen, in einem Pflegeheim vollstationär versorgt zu werden, müssen Sie unabhängig vom Pflegegrad, trotzdem mit hohen Kosten rechnen.
Wird Ihr Antrag auf Pflegegrad abgelehnt, bleibt Ihnen immer noch die Möglichkeit auf einen Widerspruch. Diesen können sie innerhalb von 4 Wochen einlegen. Dem Widerspruch muss eine Begründung beiwohnen. Die Begründung dürfen Sie allerdings bis zu 4 Wochen nach einreichen des Widerspruchs, nachreichen.
Wenn auch der Widerspruch zur Ablehnung eines Pflegegrads führt, gibt es noch die Chance vor dem Sozialgericht zu klagen. Eventuell anfallende Anwaltskosten tragen Sie im Falle einer Niederlage selbst.
Wenn Sie Sich beim Pflegegrad beantragen Unterstützung wünschen, haben Sie die Möglichkeit einen Pflegestützpunkt aufzusuchen. Ein Pflegestützpunkt ist eine Einrichtung der Kranken- und Pflegekassen, um Menschen rund um das Thema "Pflege" zu beraten. Den nächstgelegenen Pflegestützpunkt finden Sie entweder im Internet oder Sie erkunden Sich telefonisch bei Ihrer Krankenkasse.
Im Pflegestützpunkt können Sie oder Ihr Angehöriger spezifische Fragen zu Ihrem Fall stellen und Auskünfte erhalten.
Ja, Sie können Ihren Antrag auf Pflegegrad per Email an Ihre Krankenkasse senden. Diese leitet Ihren Fall dann weiter an die Pflegekasse.
Ja, der Antrag auf Pflegegrad kann telefonisch erfolgen. Nach dem Telefonat bekommen Sie ein Antragsformular von der Pflegekasse zugeschickt. Dieses füllen Sie am besten gemeinsam mit Ihrem pflegenden Angehörigen aus und senden ihn unterschrieben zurück.
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Geschrieben von
Roman Loran
Medizinisch geprüft am
4. Okt. 2023
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