Altenpflege

Der Begriff Palliativmedizin leitet sich vom lateinischen „pallium = Mantel“ ab. Es geht hier dabei darum, im kalten Winter einen Mantel um einen Patienten zu legen, um ihn zu wärmen. Es geht also darum, Wärme, das heißt Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern, obwohl man die Kälte, die weiter fortschreitende Erkrankung, nicht ändern kann. Es geht also um eine besondere Sichtweise in der Medizin, nämlich die Konzentration darauf, Lebensqualität zu verbessern und vom Ende her zu denken. Dies bedeutet auch, realistische Therapieziele mit dem Patienten ehrlich zu besprechen, im Wissen um die voraussichtliche und absehbare Todesursache. Damit wird auch klar, dass dies nicht die Aufgabe eines spezifischen Fachgebietes sein kann, sondern dass alle medizinischen Fachgebiete, die sich um schwer kranke Patienten kümmern, palliativmedizinisches Denken beherrschen müssen. Die spezialisierte Palliativmedizin, auch die akademische Palliativmedizin an Universitäten, hat die Aufgabe, diese Sichtweisen weiterzuentwickeln und mit Lehre und Forschung voranzubringen.

Hier muss zunächst in der Frage hinterfragt werden, was denn eine „aktive Behandlung“ ist, denn auch im Bereich der Palliativmedizin sind wir sehr aktiv. Sogar in der Sterbephase müssen wir ab und zu aktiv behandeln. Aktiv bedeutet in dem Zusammenhang wohl die Ursachen orientierte, also z. B. Tumor orientierte Behandlung. Ob eine solche Behandlung Sinn macht, entscheidet eigentlich das Gesamtbild, also der Status des Tumors. Ausgehend von diesen Befunden müssen wir uns als Ärzte fragen, was ist denn das noch realistisch zu erreichende Therapieziel sein kann. Daraus leiten sich dann medizinisch indizierte Maßnahmen an, in die wir als Patienten selbstverständlich einwilligen müssen, bevor sie durchgeführt werden. Entscheidend sind hier also der Krankheitsfortschritt sowie die offene Kommunikation mit dem Patienten. Dies erfolgt jedoch leider – so berichten uns Betroffene in unserer großen Studie „Das letzte Lebensjahr in Köln“ – noch nicht automatisch in ausreichendem Umfang.

Diese Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegenden, Psychologen, Sozialarbeitern, Seelsorgern und ehrenamtlichen Mitarbeitern funktioniert im Bereich der spezialisierten Palliativmedizin ganz hervorragend. Ohne dieses ganzheitliche multiprofessionell besetzte Team könnten wir auch nicht die ganzheitlich anzugehenden Probleme behandeln. Allein das Thema Schmerz, so die Gründerin der modernen Palliativ- und Hospizbewegung Cicely Saunders , ist ein „total pain“, also ein ganzheitlich anzugehendes Phänomen. Schmerz ist nicht nur körperlich, sondern auch psychisch, sozial und spirituell und muss entsprechend von einem gesamten multiprofessionellen Team behandelt werden.

Natürlich spielt sowohl die spirituelle Betreuung als auch die konfessionsgebundene Seelsorge wie auch die Seel-Sorge (Psych-ologie) eine ganz herausragende Rolle als Teil des multiprofessionellen Teams. Gerade im Hinblick auf das Lebensende sind selbstverständlich immer auch die psychologische und spirituelle Ebene beim Patienten, aber auch bei den Angehörigen und auch im Team angesprochen. Schließlich geht es hier um Fragen von Leben und Tod.

Bei weiter fortschreitender Erkrankung ist die erste Frage die nach der Fortführung von krankheitsspezifischen Therapien (s. Frage 2). Therapieentscheidungen sind also wesentliche Entscheidungen und ethische Überlegungen. Ebenso ist es ganz normal (und das ist ein Paradigmenwechsel im Denken der Palliativmedizin), dass Menschen bei fortschreitender Erkrankung fast immer auch Todeswünsche haben. Diese Todeswünsche können unterschiedlich ausgeprägt sein, von der Aussage „Ich kann nicht mehr“ ohne Handlungskonsequenz bis hin zu akuter Suizidalität oder dem Wunsch nach Beihilfe zur Selbsttötung. Hier sind wir in einer im Bereich der Ethik hoch komplexen Situation um die verschiedenen Themen sogenannter „Sterbehilfe“ herum.

Diese tausende von Geschichten aufzuzählen würde den Rahmen sicherlich absolut sprengen. Es ist immer wieder sehr bewegend, wie Angehörige auch nach dem Versterben von Patienten (z. B. bei Sommerfesten) zurückkommen an den Ort des Versterbens und sehr positiv über die letzte Lebenszeit ihrer Verstorbenen berichten. Es scheint so, dass das Sterben und der Tod als natürlicher Teil des Lebens tatsächlich angenommen und gelebt werden kann, und dieser dann einen positiven Effekt auch auf die Hinterbliebenen hat. Oft hören wir die Frage „Warum haben wir nicht früher von Ihnen erfahren?“. Diese Frage muss man dann zum Teil auch zurückgeben: Ja warum nicht? Die Ursache hierin liegt einerseits im Gesundheitssystem, das Palliativ- und Hospizangebote nicht automatisch zum richtigen Zeitpunkt rechtzeitig empfiehlt, aber andererseits auch an den Patienten und Angehörigen und uns als Bürgern, die wir natürlich über die Themen Sterben, Tod und Trauer - insbesondere die eigene Endlichkeit - nicht gerne nachdenken. Ab und zu darüber nachzudenken kann jedoch auch im Vorfeld einer schweren Erkrankung schon sehr hilfreich sein.

Arbeitszeitgestaltung ist ein Thema, über das aktuell branchenübergreifend in der Öffentlichkeit, in der Politik und in Fachcommunities diskutiert wird. Stichworte sind hier z.B. die 4-Tage-Woche, lebensphasengerechte, alternsgerechte und auch flexible Arbeitszeitmodelle. In der Debatte um gute Arbeitsbedingungen geht es häufig um Flexibilisierungsmöglichkeiten bezogen auf Arbeitszeit und Arbeitsort, aber auch um die Zuverlässigkeit von Dienstplänen. Erste Ergebnisse unserer Best-Practice-Analyse in der Pflegebranche zeigen, dass verschiedene Vorteile mit der Einführung neuer Arbeitszeitmodelle benannt werden. So wünschen sich Beschäftigte, dass ihre individuellen Bedarfe und Wünsche berücksichtigt werden und sie dadurch ihr Privatleben (z.B. mit Anforderungen aus Kindererziehung, Angehörigenpflege, Hobbies und Sozialleben) mit dem Beruf gut vereinbaren können. Auch wünschen sie sich, bei diesem wichtigen Thema mitbestimmen und mitgestalten zu können - es geht also auch um Souveränität über die eigene Zeitgestaltung. Unternehmen und Einrichtungen im Bereich der Pflege erwarten, dass sie mit der Einführung von neuen Arbeitszeitmodellen die Einhaltung von Personaluntergrenzen sicherstellen und ihre Arbeitgeberattraktivität steigern können. Ein Wettbewerbsvorteil lässt sich dabei aus Sicht der Betriebe über eine Unterstützung der Vereinbarkeit von Familie und Beruf realisieren. Auch wirtschaftliche Interessen, wie der Verzicht auf den Einsatz von Fachkräften aus der Zeitarbeit, werden als daraus folgende Zielsetzungen genannt. Mit der Etablierung von innovativen Arbeitszeitmodellen wird außerdem die Hoffnung verbunden, eine zuverlässigere Dienstplangestaltung bei einer gleichzeitig qualitativ hochwertigen pflegerischen Versorgung realisieren zu können. Allein bei der Aufzählung der vielfältigen Erwartungen wird schon deutlich: Ein isoliertes Ansetzen nur an der Arbeitszeit kann nicht ausreichen. Die Gestaltung der Arbeitszeit ist aber ein Faktor, der die Zufriedenheit der Beschäftigten mit der Arbeitssituation beeinflussen kann.

Die Zusammensetzung der Belegschaft ist für Einrichtungen in der Pflege und letztendlich für die Dienstplangestaltung herausfordernd: Jede und jeder Beschäftigte hat individuelle Erwartungen und Wünsche an die Gestaltung der Arbeitszeit. So gibt es Unterschiede, die beispielsweise abhängig von Lebensphasen, Situationen und persönlichen Haltungen sein können. Es wird angenommen, dass sich die Erwartungen von Beschäftigten an das Verhältnis von Arbeitszeit und Freizeit im Zeitverlauf verändern und somit unterschiedliche Präferenzen in den unterschiedlichen Generationen vorliegen. Daher stellt sich die Frage: Wie können möglichst allgemeingültige Regelungen und Vereinbarungen für heterogene Bedarfe und Bedürfnisse vereinbart werden? Die Herausforderungen und möglichen Gestaltungsspielräume sind je nach Setting und deren Rahmenbedingungen unterschiedlich. Beispielsweise erfordert eine Versorgung von Menschen mit Pflegebedarf in Einrichtungen der Langzeitpflege (z.B. Altenpflege-Einrichtungen) Dienstleistungen in hoher Qualität in 24 Stunden am Tag und an 365 Tagen pro Jahr. Hier ist die längerfristige persönliche Beziehungsgestaltung zwischen Pflegenden und den Personen mit Pflegebedarf ein wichtiger Aspekt, der Kontinuität erfordert und bei der Gestaltung neuer Arbeitszeitmodelle zu berücksichtigen ist. Die zu pflegenden Personen und ihre Versorgung stehen stets im Zentrum aller Gestaltungsprozesse. Zum Teil ergeben sich dadurch auch Flexibilitätsanforderungen für die Beschäftigten - sie müssen z.B. einspringen oder Dienste tauschen, sodass die Versorgung sichergestellt ist. Flexibilitätsmöglichkeiten entsprechend den individuellen Wünschen der Beschäftigten zu eröffnen und diese mit den betrieblichen Flexibilitätsanforderungen zu vereinbaren, ist eine besondere Herausforderung in der Branche.

Arbeitszeitgestaltung soll, aus betrieblicher Perspektive, die Zufriedenheit der Mitarbeitenden verbessern und damit die Attraktivität von Arbeitgebern oder auch der gesamten Branche verbessern. Damit wird angenommen, dass Pflegende ihre Zufriedenheit daran knüpfen. Aber stimmt das? In der Studie “Ich pflege wieder, wenn...” wurde die Bereitschaft ausgestiegener und in Teilzeit arbeitender Pflegekräfte für einen Wiedereinstieg bzw. eine Stundenerhöhung in einer bundesweiten Befragung ermittelt. Pflegekräfte konnten unter 67 Arbeitsbedingungen angeben, welche ihnen zur Aktivierung der Bereitschaft am wichtigsten sind. Innerhalb der zehn wichtigsten Arbeitsbedingungen findet sich die einzig arbeitszeitbezogene Bedingung “Verbindliche Dienstpläne” auf Rang 8 von 67. Die zehn wichtigsten Arbeitsbedingungen weisen darüber hinaus Bedingungen aus, die mit Themen der Arbeitsorganisation verknüpft sind, etwa eine bedarfsgerechte Personalbemessung (Rang 3/67), nicht unterbesetzt arbeiten zu müssen (Rang 5/67) sowie mehr Zeit für menschliche Zuwendung (Rang 6/67) im Arbeitsprozess zu haben. Hier wird deutlich: Eine gute Arbeitszeitgestaltung ist den Pflegenden wichtig, ist aber nicht isoliert zu betrachten. Dort anzusetzen, ist dennoch sinnvoll.

Auch hier können Ergebnisse aus der Studie “Ich pflege wieder, wenn...” Hinweise geben. Von den befragten Pflegekräften wurden Bedingungen in Verbindung mit Führungsthemen als wichtig bewertet. Allein unter den zehn wichtigsten Arbeitsbedingungen zählen die Items “Vorgesetzte, die wertschätzend und respektvoll sind” (Rang 2/67) sowie “Vorgesetzte, die sensibel für meine Arbeitsbelastung sind” (Rang 4/67) zu denen, die für einen Wiedereinstieg bzw. eine Stundenerhöhung am wichtigsten sind. Zugleich wird die Kollegialität unter Pflegekräften als wichtigste unter allen Bedingungen eingestuft (Rang 1/67). Führungs- und Zusammenarbeitskultur sind wichtige Einflussfaktoren für die Zufriedenheit von Pflegenden. Führungskräfte haben eine wichtige moderierende Funktion zwischen den Flexibilitätsmöglichkeiten auf Seiten der Beschäftigten und Flexibilitätsanforderungen der Organisation. Gleichzeitig müssen sie mit widersprüchlichen Flexibilitäts- und Zuverlässigkeitswünschen an den Dienstplan umgehen und faire Lösungen finden. Wenn Beschäftigte mehr Gestaltungsspielräume und Mitspracherecht haben, verändert dies die Arbeit von Führungskräften. Ausreichende Spielräume auf Team- und Führungsebene sind dabei eine wichtige Voraussetzung. Dadurch ergeben sich auch neue Qualifikationsanforderungen. Wie ‘gute Führung’ auch vor dem Hintergrund neuer Arbeits(zeit)gestaltungsmodelle gestaltet werden kann, soll u.a. im neuen INQA-Projekt “Pflege:Zeit” entwickelt werden. Es soll untersucht werden, mit welchen Gestaltungsaufgaben und Herausforderungen Führungskräfte im Zuge der Einführung von innovativen Arbeitszeitmodellen konfrontiert sind.

Pflegeeinrichtungen in Deutschland unterliegen vielen gesetzlichen Vorschriften und Regelungen und haben damit einen begrenzten Spielraum, in dem sie Arbeitszeiten gestalten können. Zu den Vorgaben zählen z.B. Regelungen zur Personalbemessung, Arbeitszeitgesetze sowie Vorgaben aus Tarifverträgen bzw. Betriebsvereinbarungen. Diese Regeln bieten zum einen Sicherheit. Zum anderen können aber innovative Ansätze zur Arbeitsgestaltung nur im engen Rahmen umgesetzt werden. Für das Gestalten und Ausprobieren von innovativen Ideen brauchen Einrichtungen geschützte Räume, in denen dies möglich und auch gewünscht ist. Beispielweise INQA-Experimentierräume bieten solch einen Rahmen. Neben dem Mut und der Bereitschaft zu einem innovativen, experimentierförmigen Vorgehen benötigen Einrichtungen aber auch eine den Erfordernissen entsprechende Personalausstattung. Ist dies nicht der Fall, können neue Arbeitszeitmodelle schnell scheitern, da Führungskräfte bei auftretenden Problemen (z.B. krankheitsbedingte Ausfälle) ad-hoc-Lösungen zurückgreifen müssen. In untersuchten Best-Practice-Beispielen zeigte sich, dass die Einführung von innovativen Arbeitszeitmodellen häufig mit dem Aufbau eines Ausfallmanagementsystems – meist in Form von Springerpools – und dadurch oft mit erhöhten Kosten für die Einrichtung verbunden ist.

Unser INQA-Experimentierraum-Projekt „Pflege:Zeit“ wird über einen Zeitraum von zwei Jahren – beginnend im Juni 2023 – im Rahmen der Initiative Neue Qualität der Arbeit (INQA) des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales (BMAS) gefördert und durch die Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) fachlich begleitet. Durchgeführt wird es von der MA&T Sell & Partner GmbH (Projektkoordination), dem Institut Arbeit und Technik der Westfälischen Hochschule Gelsenkirchen (IAT, Forschungspartner) sowie der Sozial-Holding der Stadt Mönchengladbach (Praxispartner). Im Projekt Pflege:Zeit wollen wir nach Feststellung des individuellen und betrieblichen Bedarfs innovative Arbeitszeitmodelle in einer Piloteinrichtung der stationären Langzeitpflege entwickeln. Wir verstehen Arbeitszeitgestaltung als einen Aspekt von Organisationsgestaltung, konkret als einen Ansatz, um auch organisationale Resilienz (Widerstandsfähigkeit / Krisenfestigkeit von Organisationen) zu steigern. In dem Projekt werden in einem geschützten und eng begleiteten Experimentierraum die neuen Ansätze getestet und evaluiert. Dabei wird die Möglichkeit des Scheiterns bewusst einkalkuliert, da modellhaft untersucht werden muss, ob und inwiefern der tatsächliche Bedarf der Beschäftigten in Einklang mit den gesetzlichen Rahmenbedingungen, den betrieblichen Anforderungen sowie den Voraussetzungen der Versorgungsqualität gebracht werden kann. Weiterführende Informationen und aktuelle Erkenntnisse können über die Projekthomepage abgerufen werden: www.projekt-pflegezeit.de.

Die Rechtsmedizin vermittelt medizinische und naturwissenschaftliche Expertise im Bereich der Rechtsprechung sowie des Öffentlichen Gesundheitswesens. Ärztinnen und Ärzte des Instituts untersuchen Lebende und Tote vor dem Hintergrund möglicher Straftaten, dokumentieren hierbei gerichtsverwertbar eventuell vorhandene Befunde und verfassen Gutachten. Die Molekularbiologinnen und Molekularbiologen befassen sich vor allem mit biologischen Spurenuntersuchungen und Abstammungsbegutachtung und die Toxikologinnen und Toxikologen analysieren menschliche Flüssigkeiten und Gewebe auf Giftstoffe, Alkohol, Drogen und Medikamente. Die Aufgabe der Rechtsmedizin ist dabei die Objektivierung und Überprüfung von Sachverhalten sowie die Plausibilitätsprüfung von Behauptungen. Letztlich geht es immer darum, die Wahrheit herauszufinden.

Das wir nur mit Leichen zu tun haben und dass wir während des Obduzierens essen.

Jeder Fall ist natürlich anders. Wir hatten kürzlich einen Fall, wo nachts ein Passant verdächtige Geräusche hinter einem innerstädtischen Bushäuschen wahrnahm. Er schaute nach und fand eine schwer verletzte, blutüberströmte junge Frau vor und alarmierte den Rettungsdienst. Die Frau gab der hinzualarmierten Polizei gegenüber an, ein Mann habe sie hinter das Häuschen gezerrt, sie versucht zu vergewaltigen und ihr immer wieder mit der Faust ins Gesicht geschlagen. Sie gab eine Täterbeschreibung ab und der Polizei gelang es tatsächlich, einige Straßenzüge entfernt einen Mann aufzugreifen, der sich gerade an einem Stadtbrunnen Blut von seiner Kleidung wusch. Dieser gab an, dass er Nasenbluten gehabt habe. Aufgrund widersprüchlicher Angaben nahm ihn die Polizei in Gewahrsam und zeigte der jungen Frau am nächsten Tag eine Wahllichtbildervorlage, auf der sie den Festgenommenen eindeutig wiedererkannte. Eine durch unsere Molekularbiologen vorgenommene Analyse ergab, dass es sich bei dem Blut an seiner Kleidung um das Blut der jungen Frau handelte und auf der Kleidung der Frau wurde seine DNA nachgewiesen. Er änderte dann seine Aussage und gab an, dass er die Frau verletzt vorgefunden habe und dass das Blut bei seinen Rettungsmaßnahmen auf seine Kleidung gekommen sei. Als sich dann ein anderer Mann genähert habe, habe er Panik bekommen, weil er unter Bewährung stehe, und sei weggelaufen. Da unsere medizinische Untersuchung der Frau u. a. Kratzverletzungen am Scheideneingang ergeben hatte, machten unsere Molekulargenetiker eine RNA-Analyse von Spurenabrieben von den Fingern des Verdächtigen – und fanden dort Vaginalsekret der verletzten Frau. Damit konfrontiert gestand der Mann schließlich die Vergewaltigung.

Die Untersuchung Lebender und die damit verbundene Befunddokumentation hat zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die Institute verfügen mittlerweile über Ambulanzen, kooperieren mit Gewaltschutz- und Kinderschutzambulanzen und sind wesentlicher Partner der Vertraulichen Spurensicherung. In der Forensischen Molekulargenetik erleben wir gerade mit der RNA-Analytik und dem Transkriptom einen ähnlichen Innovationsschub, wie vor über 20 Jahren mit der DNA-Untersuchung und dem „Genetischen Fingerabdruck“. Und die Forensische Toxikologie verfügt über immer sensiblere Nachweismethoden, die bereits im piko- und femtogramm-Bereich angekommen ist. KI und maschinelles Lernen werden uns helfen, einfache Befundberichte und kurze gutachterliche Äußerungen automatisiert zu verfassen und so Bearbeitungsfristen signifikant zu verkürzen. Insbesondere für die Exkulpierung von Beschuldigten ist das von erheblichem Interesse.

Er oder sie sollte sich das Fach während des Medizinstudiums sehr gut anschauen, etwa im Rahmen einer Famulatur oder im Praktischen Jahr. Und dann sollte man sich klarmachen, dass die Laufbahn in der Rechtsmedizin in Deutschland (sowie in Österreich und der Schweiz) fast ausnahmslos eine universitäre ist. Etwa 80 % aller Institute für Rechtsmedizin sind an den Universitäten ansässig und damit auch für rechtsmedizinische Lehre und Wissenschaft zuständig. Wer keinen Spaß am Studentenunterricht hat und auf dem Gebiet der Rechtsmedizin nicht forschen will, sollte die Finger davon lassen.

Einen ganz erheblichen. In der filmischen Darstellung wird die Rechtsmedizin zumeist auf die Morphologie beschränkt, vor allem auf die Untersuchung von Leichen. Dass das Fach sehr viel mehr zu bieten hat, wird kaum gezeigt. Und die Filme enden in der Regel mit der Überführung des Täters oder der Täterin und lösen den Fall auf. Viele Menschen meinen daher, wir könnten alle Fragen im Zusammenhang mit einer in Rede stehenden Tat durch unsere Untersuchungsmethoden lösen. Und die komplexen Untersuchungen würden in maximal wenigen Stunden eindeutige Ergebnisse liefern. Schön wär´s. Aber wir arbeiten in unseren Forschungslaboren daran…