Die Trigeminusneuralgie ist ein Schmerzsyndrom, welches zu blitzartigen Schmerzen einer Gesichtshälfte führt. Der Trigeminusnerv ist der fünfte Hirnnerv, der für die Sensibilität des Gesichts und für die Motorik der Kaumuskulatur sorgt. Der Begriff Neuralgie steht für eine Schmerzsymptomatik im Versorgungsgebiet eines Nervs und fällt somit ins Fachgebiet der Neurologie.
Leichte Berührungen des Gesichts, wie beispielsweise das Rasieren oder ein Luftzug können die Schmerzattacken der Trigeminusneuralgie auslösen. Ebenso kann die Nahrungsaufnahme und das Kauen für die Schmerzen verantwortlich sein. Die Schmerzattacken dauern meistens nur wenige Sekunden an, aber können am Tag bis zu 100 Mal auftreten.
Es treten circa 10 pro 100.000 Neuerkrankungen der Trigeminusneuralgie im Jahr auf. Diese Inzidenz bezieht sich auf Deutschland. In der Geschlechterverteilung fällt auf, dass im Durchschnitt doppelt so viele Frauen als Männer erkranken. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 70. und 80. Lebensjahr.
Und wie entsteht nun die Trigeminusneuralgie?
Es wird zwischen 2 Formen der Trigeminusneuralgie unterschieden
Klassisch bedeutet, dass ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt vorliegt. Diese entsteht am häufigsten durch eine Kompression des Nervs. In 80 Prozent der Fälle ist hierfür der sogenannte Janetta-Mechanismus verantwortlich.
Dies bezeichnet die Einengung des fünften Hirnnervs im Hirnstamm durch die Arterie cerebelli superior, einer Kleinhirnarterie. Diese kann proximal des Nervs verlaufen und so diese Einengung verursachen. Die symptomatische Ausprägung kann durch zwei Mechanismen hervorgerufen werden: Entweder durch eine Raumforderung oder aber durch
Und wie führt die Einengung des Nervs zur Ausprägung der Erkrankung?
Zusammenfassend handelt es sich um neurovaskuläres Kompressionssyndrom. Dies bedeutet, dass der Nerv durch ein Gefäß komprimiert wird. Dies führt zu einer lokalen Demyelinisierung. Hierfür ein kleiner Exkurs in die Neuroanatomie: Ein Nerv wird von einer Nervenhülle umgeben. Dies ist zu vergleichen mit der Isolierung eines Stromkabels.
Liegt eine Unterbrechung der Isolierung vor, können an den demyelinisierten Stellen fehlerhafte Impulse entstehen. Es folgt eine Überregung, also Hyperexzitation. Diese pathologische Veränderung führt zu einer inkorrekten Signalübertragung der Wahrnehmung von Reizen.
Diese Wahrnehmung entsteht durch die Registrierung mithilfe von nozizeptiven Rezeptoren. Die Rezeptoren leiten die Informationen über sensible Fasern des Gehirns weiter. Es entsteht eine Sinnesempfindung.
Blitzartig, einschießende starke Schmerzen einer Gesichtshälfte (bis zu hunderte Male pro Tag).
Wie bereits beschrieben, liegt eine typische Schmerzsymptomatik vor. Diese besteht aus blitzartig einschießenden, starken Gesichtsschmerzen, die meist nur eine Gesichtshälfte betrifft. Die Schmerzen sind entlang der Versorgungsgebiete des Trigeminus lokalisiert.
Dafür sollten Sie wissen, dass der fünfte Hirnnerv drei weitere Hauptäste hat. Dazu gehören in folgender Reihenfolge der Nervus ophtalmicus, der Nervus maxillaris und der Nervus mandibularis.
Also wird das Gesicht einmal oberhalb der Nasenwurzel und einmal entlang der oberen Lippe geteilt. Am häufigsten tritt die Neuralgie entlang des zweiten Hauptasts auf. Zudem können die Schmerzen jedoch auch entlang des dritten Trigeminusasts oder als Kombination beider Hauptäste vorkommen. Der erste Hauptast, der für den Reflex der Hornhaut und dem dazugehörigen Lidschluss verantwortlich ist, ist meist nicht betroffen.
Diese Schmerzen verlaufen dabei periodisch. Das bedeutet, dass die Patienten teils Wochen bis Monate beschwerdefrei sind. Treten die Schmerzattacken wieder auf, sind sie von kurzer Dauer (Sekunden bis wenige Minuten) und können sich bis zu 100-mal am Tag wiederholen. Die Schmerzen führen zum reflektorischen Anspannen der Gesichts- und Kaumuskulatur.
Auch der Unterkiefer kann stark schmerzen. Die Schmerzen werden so stark, dass sie auf einer Schmerzskala mit einer 10/10 angegeben werden. Es gibt eine klinische Skala zum Schmerzempfinden, die zur Indikationsstellung einer Operation herangezogen werden kann.
Nicht nur Berührungen gelten als Triggerfaktoren, sondern auch normale Aktivitäten wie Kauen, Sprechen oder Zähneputzen können die Schmerzattacken auslösen. Daher neigen die Patienten dazu, diese Auslöser zu vermeiden und beispielsweise auf eine Nahrungszufuhr zu verzichten.
Liegt die symptomatische Ausprägung der Erkrankung vor, sind meist beide Gesichtshälften betroffen. Weiterhin sind Patienten im Durchschnitt jünger und weisen weitere Symptome der auslösenden Erkrankung auf.
Eine Raumforderung des Schädels kann beispielsweise mit Kopfschmerzen, Nüchtern-erbrechen und weiteren Symptomen des erhöhten Hirndrucks wie Pupillenänderungen und Gleichgewichtsstörungen einhergehen.
Die Multiple Sklerose beginnt meist mit der Ausprägung von Sehstörungen, gefolgt von schubweisen Sensibilitätsstörungen und muss unbedingt differenzialdiagnostik abgeklärt werden.
Die Diagnostik bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer Trigeminusneuralgie gliedert sich in der Regel in verschiedene Schritte:
Zu Beginn der Diagnostik wird die Anamnese erfragt. Wie verlaufen die Schmerzen? Wie oft treten sie auf? Gibt es Begleiterscheinungen? Sind Ihnen typische Auslöser aufgefallen? Die typische Schmerzsymptomatik mit einer kurz andauernden Schmerzattacke und dem wiederholenden Auftreten dieser schmerzhaften Attacken lässt den Verdacht einer Trigeminusneuralgie vermuten.
Es gilt, die Trigeminusneuralgie von den trigeminoautonomen Syndromen zu differenzieren. Sie ist ein eigenständiges Krankheitsbild, da im Gegensatz zu den anderen Syndromen die autonomen Begleiterscheinungen fehlen. Der Clusterkopfschmerz ist eine typische Erkrankung der trigeminoautonomen Syndrome.
Die autonomen Begleiterscheinungen sind beispielsweise ein Tränenfluss, Nasenlaufen oder Schwitzen im Versorgungsgebiet. Abgrenzend zur Trigeminusneuralgie äußert sich der Clusterkopfschmerz mit einer Schmerzzeit von 30 bis 45 min.
Die weitere Diagnostik dient eher der Abklärung bzw. dem Ausschluss symptomatischer Formen. Diagnostik der Wahl ist dafür eine Bildgebung des Kopfes mithilfe der Magnetresonanztomografie (kurz: MRT). Bildmorphologisch lassen sich Raumforderungen, die für die Schmerzen verantwortlich sein können, nachweisen bzw. ausschließen.
Es sollten Gesichtsschmerzen, die durch eine externe Schädigung des Trigeminus im Sinne von Verletzungen hervorgerufen wurde, ausgeschlossen werden. Diese können primär durch entzündliche Veränderungen der Nasennebenhöhlen, sekundär durch ein Ausräumen der Nasennebenhöhlen oder nach Zahnoperationen eintreten. Typische Frakturen sind Mittelgesichtsfrakturen, die ebenso zu einer externen Kompression des Nervs führen können.
Da die Trigeminusneuralgie ebenso als Symptom der Multiplen Sklerose (MS) auftreten kann, muss diese differenzialdiagnostisch betrachtet werden.
Demyelinisierende Prozesse führen zur Ausprägung der Multiplen Sklerose. Werden die Nervenhüllen also abgebaut, liegt eine Funktionsstörung der Nervenweiterleitung vor.
Für die Therapie des chronischen Schmerzsyndroms stehen mehrere Methoden zur Verfügung. Grundsätzlich unterscheidet man vier verschiedene Behandlungsverfahren: Medikamentös, operativ oder perkutane Verfahren.
Zunächst beginnen wir mit der Erläuterung der medikamentösen Behandlung. Mittel der ersten Wahl sind Antikonvulsiva, wie beispielsweise Carbamazepin oder Oxcabazepin. Dies sind Arzneistoffe, die über neuronale Mechanismen die Überregung an den demyeliniserenden Stellen hemmen.
Daher sind gängige Schmerzmittel wie
Bei Therapieversagen können neuere Antikonvulsiva wie Baclofen, Lamotrigin, Gabapentin oder Pregabalin eingesetzt werden. Die Nebenwirkungen sind dosisabhängig und können durch eine einschleichende Dosierung vermieden werden. Typische Nebenwirkungen sind Symptome des zentralnervösen Systems wie Schwindel, Gangunsicherheit und Doppelbilder.
Im akuten Anfall kann Carbamazepin als Suspension oder Phenytoin als intravenöse Lösung verabreicht werden. Meist muss dies nur über einen Zeitraum von 2 Monaten gegeben und kann dann, unter Aufsicht des Arztes, abgesetzt werden. Bei dem Vorliegen einer Schwangerschaft kann als einziges Antikonvulsivum Lamotrigin eingesetzt werden.
Ist die medikamentöse Therapie nicht erfolgreich bzw. sind die Nebenwirkungen zu stark ausgeprägt, ist die operative Behandlung indiziert. Sie besteht aus einer mikrovaskulären Dekompression, also Freilegung des Nervs. Die Operation wurde nach Janetta benannt. Dabei wird der Gefäß-Nerven Kontakt unter Vollnarkose aufgehoben.
Bei dem Eingriff wird der Schädel so gelagert, dass ein kleines Knochenstück hinter dem Ohr entfernt wird. Anschließend wird der Trigeminus mit einem Mikroskop aufgesucht und freipräpariert. Die an dem Nerven anliegende Arterie wird vorsichtig gelöst und ein kleines Kunststoffstück dazwischen gelegt. 75 Prozent aller Patienten sind mit dieser Methode schmerzfrei.
Nun zur Therapiemöglichkeit der perkutanen Intervention. Bei diesem Verfahren wird die Schmerzentstehung bzw. Fortleitung mithilfe einer Hitzeläsion oder Alkoholinjektion unterbrochen. Dafür wird der Nervenknoten des fünften Hirnnervs aufgesucht und mit einer Kanüle punktiert. Dieser befindet neben dem Mundwinkel. Der neurochirurgische Routineeingriff erlaubt vielen Patienten die Beschwerdefreiheit.
Eine weitere Therapieoption stellt die Radiochirurgie dar. Das Prinzip dahinter ist die Bestrahlung des Nervs am Hirnstamm. Diese einmalige, hochdosierte Bestrahlung führt zu einem Strahlenschaden von wenigen Millimetern. Die vollständige Wirkung tritt in der Regel nach wenigen Wochen ein. Die Langzeitergebnisse unterliegen jedoch der Operation nach Janetta.
Es sollte eine hochpräzise Strahlentherapie mit Gamma-Knife oder Cyber-Knife durchgeführt werden. Trotz der aktuell sehr großen Erfahrung mit dieser Therapie, besteht immer noch keine Gewissheit darüber, was genau die beste strahlentherapeutische Therapie ist.
Erschwerend kommt hinzu, dass in den meisten strahlentherapeutischen Studien auch nur sehr wenige Patienten eingeschlossen wurden, die Nachbeobachtungszeiträume (Follow up) häufig nur gering waren und die Patienten nur rückblickend ausgewertet werden.
Das erklärt, dass Patienten, die in verschiedenen Zentren behandelt werden, unter Umständen auch unterschiedlich behandelt werden. Einigkeit besteht jedoch unter den Experten dahingehend, dass nur eine einzelne Bestrahlung durchgeführt werden sollte.
Das bedeutet, der Patient stellt sich in der strahlentherapeutischen Abteilung für Planungs - Bildgebung (in der Regel ein CT und häufig auch ein MRT) und Aufklärungsgespräch vor. Nach Erstellung eines Planes, dieses kann unter Umständen auch ein bis zwei Wochen Zeit in Anspruch nehmen, kommt er nur ein einziges Mal zur Bestrahlung.
In verschiedenen Abteilungen wird die Bestrahlung unterschiedlich hoch dosiert. Wichtig ist jedoch, dass die Dosis hoch genug ist, um die Schmerzsymptomatik langfristig ausschalten zu können.
Weniger Einigkeit besteht darüber, was eigentlich bestrahlt werden sollte. Es werden in verschiedenen Ländern, verschiedene Strukturen des Nervens bestrahlt (Expertenwissen: in Deutschland wird regelhaft der Nerv zwischen Nervenwurzel und Ganglion bestrahlt, während in Amerika häufig das Ganglion bestrahlt wird).
Bei dem Vorliegen einer symptomatischen Form sollte eine kausale Therapie eingeleitet werden. Diese Therapie richtet sich je nach Erkrankungsbild. Bei einer Mittelgesichtsfraktur werden beispielsweise die Mundkiefergesichtschirurgen konsultiert.
Eine Raumforderung erfordert stets die Zusammenarbeit von Neurologen und Neurochirurgen.
Akupunktur ist ein in der Schmerztherapie häufig angewandtes Verfahren. Ob es bei der Trigeminusneuralgie hilft, ist noch umstritten und muss in weiteren Studien erörtert werden. Jedoch wurde es von der WHO in den Katalog der 40 Indikationen für Akupunktur aufgenommen.
Die Akupunktur sollte allerdings nicht im akuten Schmerzintervall, sondern erst nach Abklingen der Symptome durchgeführt werden. In der Regel wird dies nicht von der Krankenkasse übernommen. Naturheilkundundliche Verfahren sind in der Therapie der Trigeminusneuralgie aufgrund der starken Schmerzattacken eher nebensächlich.
Die Prognose der Trigeminusneuralgie ist sehr individuell. Circa 30 Prozent der Patienten weisen lediglich eine einmalige Episode im Leben auf. Eine spontane Heilung des Schmerzsyndroms ist ebenso möglich. Häufig ist das Schmerzsyndrom jedoch auch progredient im Lebensverlauf. Bei dem Auftreten der Neuralgie, sollten Sie einen Neurologen oder Neurochirurgen aufsuchen. Eine medikamentöse Therapie ist in den meisten Fällen ausreichend.
Psychosoziale Auswirkungen
Betroffene entwickeln ein starkes Vermeidungsverhalten gegenüber auslösenden Faktoren und ziehen sich aufgrund der hohen Schmerzbelastung aus gesellschaftlichen Aktivitäten zurück.
Komorbidität ist häufig depressive Verstimmungen oder sogar eine erhöhte Suizidalität. Falls dies auf Sie zutrifft, gibt es das Angebot von Selbsthilfegruppen oder einer psychologischen Beratung.
Es besteht keine Option der Vorbeuge bei dem Erkrankungsbild der Trigeminusneuralgie. Es ist jedoch empfohlen, eine frühzeitige Behandlung zu beginnen, um die Intensität und Häufigkeit des Schmerzsyndroms zu reduzieren.
Das Syndrom der Trigeminusneuralgie steht für ein Schmerzsyndrom des Trigeminusnerven, der für die Sensibilität des Gesichts und Motorik der Kaumuskulatur zuständig ist.
Die Neuralgie führt zu einseitigen Gesichtsschmerzen, die nur wenige Sekunden andauern und bis zu 100-mal am Tag auftreten können. Da die Patienten unter diesem Krankheitsbild stark leiden, sollte eine schnellstmögliche Therapie, medikamentös oder auch operativ, erfolgen. Die Prognose ist bei früher Behandlung gut.
Die Schmerzsymptomatik der Trigeminusneuralgie sind sehr spezifisch. Es sind starke Schmerzen einer Gesichtshälfte, die nur wenige Sekunden bis Minuten andauern. Es sind extrem starke Schmerzen einer Gesichtshälfte, die nur wenige Sekunden bis Minuten andauern. Die Attacken wiederholen sich meist bis zu 100-mal am Tag.
Die Neuralgie entsteht aufgrund eines pathologischen Gefäß-Nerven-Kontakts des fünften Hirnnervs. In 80 Prozent der Fälle ist meist eine Kleinhirnarterie dafür verantwortlich. Die Kompression führt zu einer Demyelinisierung, also einer Unterbrechung der Nervenisolierung. Dies hat zur Folge, dass eine Überregung des Hirnnervs zu einem chronischen Schmerzsyndrom führt.
Einfache Schmerzmittel, wie Ibuprofen sind leider wirkungslos. Mittel der Wahl sind Antikonvulsiva. Dies sind Medikamente, die über neurale Mechanismen die Übererregung des Nervs hemmen. Die medikamentöse Therapie ist meistens ausreichend. Treten jedoch nicht tolerierbare Nebenwirkungen auf bzw. misslingt die Therapie, ist eine operative Freilegung des Trigeminus indiziert. Dieses Verfahren führt bei 75 Prozent der Patienten zur Beschwerdefreiheit.
Ja, es gibt vier verschiedene Möglichkeiten der Intervention. Bei circa 30 Prozent der Fälle tritt sogar nur eine einmalige Episode auf. Die gängigste Methode ist die medikamentöse Therapie. Wie bereits erwähnt, ist sie meistens ausreichend.
Gesichtschmerz
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