Schädel-Hirn-Trauma

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren eines Schädel-Hirn-Traumas?

Das Schädel-Hirn-Trauma gehört zu den häufigsten Todesursachen – insbesondere im frühen Erwachsenenalter. Das hat wie keines der anderen Organe die geringste Sauerstoffmangeltoleranz und daher kommt der zügigen Diagnostik und Therapie eines solchen Traumas eine entscheidende Bedeutung zu.

Zur Einordnung des Krankheitsbildes ist es hilfreich, zunächst eine begriffliche und definitorische Einordnung vorzunehmen.

Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist eine Gewaltwirkung, die zu einer Verletzung des Gehirns einerseits und andererseits zu einer Funktionsstörung führt. Zusätzlich kommt es regelmäßig zu Brüchen des Schädelknochens und zum Reißen der schädelanliegenden Gefäße. Kommt es zum Austritt von Hirngewebe aus dem Schädelknochen, dann wird das als offenes Schädel-Hirn-Trauma beschrieben. Bei einer Gewalteinwirkung auf den Kopf, ohne dass es zu einer Funktionsstörung führt, wird dagegen als Schädelprellung bezeichnet.

Sollten nun im Rahmen der Verletzung ein Gefäß im Kopf reißen, dann führt die Blutung aus der Arterie oder Vene zu einer entsprechenden Raumforderung. In den engen Verhältnissen des Schädels kann dies je nach Gefäßquellen zu akuten oder verzögerten Symptomen führen. Dieser primäre Schaden führt im Laufe von Minuten, Stunden oder auch Tagen zu einer Vielzahl an Reaktionen am Ort der Schädigung (sekundärer Schaden), die maßgeblich für die Prognose sind und daher das eigentliche Ziel der Therapie sind (beispielsweise: neurochirurgische Stillung/Ausräumung der Blutung).

Zur Einteilung eines Schädelhirntraumas hat sich in der Notfallmedizin die Glasgow-Coma-Scale (GCS) etabliert. Diese Skala, die das Augenöffnen, die verbale Kommunikation und die Motorik beurteilt, wobei 15 Punkte die maximal erreichbare Punktzahl wäre.

Im Einzelnen:

• Leichtes SHT: GCS 13–15 Punkte
• Mittelschweres SHT: GCS 9–12 Punkte
• Schweres SHT: GCS ≤8 Punkte

Patientinnen und Patienten, die ein GCS von 8 oder weniger haben, müssen in der Regel über ein externes System beatmet werden und sind somit auf die Hilfe der intensivmedizinischen Maßnahmen angewiesen.

Epidemiologische Daten machen deutlich, dass ca. 91 % der Schädelhirntraumata ein leichtes SHT sind. Lediglich 5 % gehören zu den schweren Schädelhirntraumata mit teilweise sehr schlechten Prognosen.

Was sind die Symptome eines Schädel-Hirn-Traumas?

Je nach Schweregrad und Ursache des Traumas und dessen Folgen kommt es häufig zu Veränderungen der Vigilanz. Die Vigilanz beschreibt im Allgemeinen die Wachheit eines Menschen und im Konkreten das Erinnerungsvermögen, die Orientierung zur Zeit, zum Ort und zur Person.

Neben dem augenscheinlichen Schaden an der Schädeldecke (auch Schädelkalotte genannt) mit Riss-, Quetsch- und Platzwunden, Austritt von Blut und unter Umständen auch von Hirnflüssigkeit  (Liquor), kann es durch den raumfordernden Prozess einer Blutung oder Schwellung (Ödem) im Hirngewebe zu neurologischen Ausfällen, epileptischen  Anfällen und Störungen der Steuerung des Herz- und  Lungenkreislauf-Systems kommen.

Häufige gemeinsame Symptome aller Schweregrade nach der GCS Einteilung sind:

• Kopfschmerzen
• Übelkeit, ggf.  Erbrechen
• Konzentrationsstörungen, Verwirrtheit
• Seh-  und Hörstörungen (ggf. "Hörgeräusch")
• Gefühl von Benommenheit

Bei Verkehrs- und Sportunfälle sind neben der Traumata des Schädels häufig auch andere Bereiche des Körpers betroffen. So kommt es regelmäßig bei entsprechender Gewalteinwirkung zu Rissen (Dissektionen) der Halsgefäße und der Gefäßstraße am Hinterkopf. Dies kann mitunter zu schweren und uneinheitlichen Symptomen mit Kopf- und führen. Daher ist nach entsprechenden Ereignissen eine konsistente Diagnostik unumgänglich und nicht hinauszuzögern.

Wie wird das Schädel-Hirn-Trauma diagnostiziert?

Ist der Patient oder die Patientin nach dem Unfallereignis nicht in der Lage ins nächstgelegene Krankenhaus zu gelangen, findet in der Regel ein Transport mit dem Rettungsdienst, ggf. in Notarztbegleitung statt. Dabei wird die Kreislaufstabilität entsprechend bewertet und unter Umständen interveniert. Kam es im Rahmen der Verletzung zu Verletzungen der Wirbelsäule, kann ein Transport in einer Vakuummatratze oder Spineboard notwendig sein. Häufig kommt zur Stabilisierung der Halswirbelsäule ein sogenannter Stiffneck^® zum Einsatz.

Je nach Traumakonstellationen (z.B. Polytrauma im Rahmen eines Sturzes von einem 4m hohen Gelände) bereitet sich entweder ein entsprechender Schockraum des angefahrenen Krankenhauses auf den Verletzten vor oder die Untersuchungen werden im regulären Notaufnahmebetrieb vorgenommen.

Die Diagnostik erfolgt auch hier zunächst mit einer klinisch-körperlichen Untersuchung. Dabei kommt der Glasgow-Coma-Scale eine orientierende und erst einschätzende Bedeutung zu. Nach einem Schädel-Hirn-Trauma werden die neurologischen Funktionen mit Motorik- und Sensibilitätstests überprüft.

Führen die Untersuchungen zum Verdacht einer Verletzung oder Blutung des Kopfes/ des Gehirns, folgt nun eine schnelle apparative Bildgebung, um den Verdacht einerseits zu bestätigen und andererseits zu konkretisieren. Etabliert hat sich ein schnelles und in vielen Häusern verfügbares Verfahren: die Computertomografie (CT). Bei dieser Untersuchung können Brüche des Schädels einerseits und andererseits Verletzungen des Hirngewebes als solches dargestellt werden. Je nach Riss einer Arterie oder Vene und die anatomischen Räume, in denen es einblutet, werden unterschiedliche Blutungsarten unterschieden. Hierzu können die einzelnen Formen in entsprechenden Artikel nachgeschlagen werden.

Hier eine kurze Auflistung:

• Riss der schädel- und hirnhautnahen A. meningea media: Epidural-Blutung (Symptome: akut)
• Riss der Brückenvenen: Subdural-Blutung (Symptome ggf. verzögert, mitunter zwei Wochen später)
• Riss der hirnversorgenden Arterien: Subarachnoidalblutung (meist folgenreichste Blutung; akut, mit Vernichtungskopfschmerz und schlechter Prognose)

Therapie bei Schädel-Hirn-Trauma

Bei der Therapie ist zunächst die Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems vordergründig. Anschließend und nach der Gesamtbeurteilung der kritischen Situation wird priorisiert ein Therapiekonzept angewandt. Liegt nun ein Schädel-Hirn-Trauma mit Blutung vor, muss die Blutung unterbunden und das entstandene Hämatom (z.B. im Rahmen einer Epidural-Blutung) ausgeräumt werden. Dies geschieht unmittelbar nach der Versorgung im Schockraum in einer neurochirurgischen Operation. Gegebenenfalls kann nach Möglichkeit auch ein kathetergestützes Verfahren neuroradiologisch angewandt werden.

Bei dem neurochirurgischen Verfahren wird die Schädeldecke abhängig der Größe und Schwere der Blutung in Form eines Bohrloches (Trepanation) eröffnet und das Gehirn entlastet. Bei größeren Blutungen wie der Subarachnoidalblutung kann die Entfernung der Hälfte der Schädeldecke (Hemikraniektomie) für einige Wochen notwendig sein. Diese Patienten sind dann intensivpflichtig und in komatöser Behandlung.

Wie ist die Prognose eines Schädel-Hirn-Traumas?

Die Prognose richtet sich nach dem Schadensausmaß. Handelt es sich um ein leichtes SHT, dann kommt es zur spontanen Heilung ohne Langzeitschäden. Bei mittelschweren oder schweren liegt die Mortalität bei ca. 35 Prozent. Insbesondere bei der Subarachnoidalblutung ist die Prognose teilweise äußerst ungünstig.

Gut zu wissen:

Die hochgerechneten gesellschaftlichen Gesamtkosten für das SHT betragen in Deutschland ca. 2,8 Milliarden €/Jahr.