Darmverschluss

Als Darmverschluss (Ileus) wird ein kompletter oder inkompletter Verschluss eines Abschnitts des Dickdarms oder Dünndarms bezeichnet. Dieser Verschluss kann aufgrund verschiedener Ursachen entweder plötzlich oder über längere Zeit auftreten. Er führt zur Unterbrechung der Passage des Speisebreis durch den Darm. Plötzliche Ereignisse verlangen ein umgehendes Handeln, da sie häufig mit einer akuten Durchblutungsstörung des Darms in Zusammenhang stehen. Die Vorstufe eines solchen Darmverschlusses wird in der Medizin als Subileus bezeichnet.

Bei einem Darmverschluss ist es dem Darm nicht länger möglich, den Speisebrei nach Aboral zu transportieren. Aufgrund dessen beginnen bakterielle Erreger damit, sich zu vermehren. Unter bestimmten Umständen ist es möglich, dass die Bakterien von der Verschlussstelle im Darm in den Blutkreislauf gelangen. Infolgedessen kommt es zur Entstehung einer Blutvergiftung (Sepsis). Außerdem sammelt sich der Speisebrei mehr und mehr vor der Verschlussstelle an. Deswegen wird das Darmrohr stetig mehr gedehnt. Ab einem bestimmten Punkt ist es jedoch nicht problemlos möglich, den Darm weiter zu dehnen. Es kommt in dessen Wand zur Bildung von Rissen und Löchern. Dabei entweicht der Speisebrei in den Bauchraum und führt zur Ausbildung entzündlicher Prozesse. In der Medizin spricht man von einer sogenannten Bauchfellentzündung (Peritonitis).

Da keine Zahlen gezielt gesammelt werden, ist es schwer anzugeben, wie häufig es hierzulande zu einem Darmverschluss kommt. Man zählt den Darmverschluss als solchen, aber zum Krankheitsbild des „akuten Abdomens“ und neben der Blinddarmentzündung gehören auch Darmverschlüsse zu den häufigeren Ursachen für die Entstehung eines akuten Abdomens.

Anhand dieser Fakten kann errechnet werden, dass es bei ungefähr 20 von 100.000 Einwohnern pro Jahr zu einem Ileus kommt (Inzidenz).

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren eines Darmverschlusses?

Der Darmverschluss kann hauptsächlich auf zwei Entstehungsmechanismen zurückgeführt werden. Man unterscheidet eine Darmlähmung (Paralytischer Ileus) von einer Darmblockade (mechanischer Ileus).

Der Paralytische Ileus ist die seltenere der beiden Verschlussformen. Er tritt beispielweise im Rahmen von Opiateinnahmen (Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Piritramid) bei Schmerzen, aber auch unter der Einnahme von Parkinsonmedikamenten oder Antidepressiva auf. Es handelt sich dann um eine unerwünschte Nebenwirkung dieser Medikamente. Weiter kann ein paralytischer Ileus durch Reizungen im Bauch bei Entzündungen oder auch im Rahmen von Elektrolytmangel (niedriges Kalium, hohes Kalzium) auftreten. Auch angeborene Formen dieses Darmverschlusses sind bekannt, z.B. beim Morbus Hirschsprung.

Dabei wird ein Teil des darmeigenen Nervensystems nicht korrekt ausgebildet, wodurch dem Darm der "Antrieb" fehlt. Der meist gefürchtete Auslöser für eine Darmlähmung ist ein Darminfarkt. Hier kommt es, ähnlich wie am Herzen, durch Gefäßwandveränderungen (z.B. Thromboembolie oder Arteriosklerose) zu einem Gefäßverschluss. In den folgenden Versorgungsgebieten dieses Gefäßes kommt zu wenig oder kein sauerstoffreiches Blut an. Das gegenüber Sauerstoffmangel sehr sensible Darmgewebe stirbt daraufhin innerhalb weniger Stunden ab.

Dieses abgestorbene Darmgewebe ist unwiederbringlich zerstört, und kann seine normale Funktion nicht mehr ausführen. Dieses Krankheitsbild stellt einen hochgradig lebensbedrohlichen Zustand dar, der einer sofortigen chirurgischen Intervention bedarf.

Der mechanische Ileus ist die häufigere der beiden Formen. Auch bei dieser Form des Darmverschlusses gilt es verschiedene Auslöser voneinander abzugrenzen. Der mechanische Verschluss kann entweder von innen heraus oder von außen verursacht werden. Einfach gesagt ist dies zu vergleichen mit dem Verstopfen eines Gartenschlauchs beziehungsweise mit dem Daraufstellen. Es liegt also etwas innerhalb oder außerhalb des Darmrohres vor, das dieses abdrückt oder das Lumen verschließt.

Sehr selten ist der sogenannte spastische Darmverschluss. Er entsteht immer dann, wenn es zu starken Verkrampfungen der Darmwand kommt. Ursache eines spastischen Ileus sind Vergiftungen mit Blei sowie Stoffwechselerkrankungen wie die Porphyrie. Es ist aber auch möglich, dass ein spastischer Ileus mit einer Infektion mit Spulwürmern in Zusammenhang steht.

Denkbare Ursachen für diese Art der Verlegung sind zum Beispiel Kotsteine oder Fremdkörper im Darm, Verwachsungen, Narben oder Tumoren. In ca. 80 % der Fälle findet sich der mechanische Darmverschluss im Dünndarm, in ca. 20 % im Bereich des Dickdarms.

Risikofaktoren für die Entwicklung von Darmverschlüssen stellen im allgemeinen Voroperationen im Bauchraum dar, die Neigung zur Entwicklung von Thrombosen sowie (chronisch) entzündliche Erkrankungen im Bauchraum. Aus diesem Grund entwickeln sich Darmverschlüsse bei Personen, die an Morbus Crohn oder Collitis ulcerosa erkrankt sind, deutlich häufiger als bei gesunden Menschen.

Was sind die Symptome eines Darmverschlusses?

Bei einem Darmverschluss kann es zu einer Vielzahl verschiedener Beschwerden kommen. Welche Symptome genau in Erscheinung treten, ist vor allem davon abhängig, um welche Form des Darmverschlusses es sich bei einem Patienten handelt. Darüber hinaus kann die Symptomatik auch zwischen den einzelnen Anteilen des Darms deutlich variieren. Ein Darmverschluss im Dünndarm verursacht demzufolge eine andere Symptomatik als ein Verschluss des Dickdarms.

Sowohl die paralytische als auch die mechanische Form des Darmverschlusses verursachen über kurz oder lang massive, krampfartige Bauchschmerzen. Die meisten der betroffenen Patienten beschreiben den zeitlichen Verlauf dieser Schmerzen als wellenförmig. In der Medizin spricht man bei solchen Schmerzen von sogenannten Koliken. Außerdem führen sowohl ein paralytischer als auch ein mechanischer Ileus zum Auftreten von Übelkeit und schwellartigem Erbrechen. Je nachdem wie weit der Verschluss fortgeschritten ist, beziehungsweise wie lange er schon besteht, kann es sogar zum Erbrechen von Kot kommen. Auch der sogenannte Darmverhalt, also das Ausbleiben von Stuhlgang und Luft ablassen, zählt zu den typischen Anzeichen für einen paralytischen oder mechanischen Darmverschluss.

Bei der mechanischen Form kommt es darüber hinaus zum häufigen Aufstoßen, einem geblähten Abdomen und einer Beschleunigung des Herzschlags. Obwohl es zumeist bei einem Ileus zum Windverhalt kommt, ist auch das Gegenteil möglich. Einige der betroffenen Menschen entwickeln nämlich verstärkte Darmwinde, sogenannte Flatulenzen.

Im direkten Vergleich miteinander setzen die Beschwerden bei einem mechanischen Verschluss des Darmrohres deutlich schneller ein. Ein paralytischer Verschluss hingegen zeigt sich durch langsamer einsetzende Beschwerden, die zudem oft weniger stark ausgeprägt sind. Da der Darm bei dieser Form gelähmt ist, sind auskultatorisch keine Darmgeräusche hörbar. Dieses Phänomen nennt man in der Medizin „Totenstille“.

Wie bereits erwähnt unterscheiden sich die Symptome auch in Abhängigkeit davon, wo der Darmverschluss sitzt. Je weiter Richtung Mund der Ileus ist, desto früher kommt es bei den betroffenen Patienten zu schwellartigem Erbrechen. Wohingegen der Stuhlgang in den meisten Fällen noch möglich ist. Liegt hingegen ein tiefer, aboral gelegener Darmverschluss vor, so zeigen sich in der Regel zuerst Appetitlosigkeit, Völlegefühl und Übelkeit. Außerdem nimmt das Abdomen in diesem Falle stetig an Umfang zu. Erbrechen hingegen tritt bei einem tiefen Ileus eher spät auf.

Vom Darmverschluss abzugrenzen ist die Verstopfung (Obstipation). Diese ist gekennzeichnet durch eine Stuhlgangfrequenz von <3x / Woche und sehr hartem Stuhlgang. Beim Darmverschluss hingegen bleibt Stuhlgang gänzlich aus. Außerdem treten bei der Obstipation in der Regel keine wellenartigen Schmerzen auf, und eine Einnahme von abführenden Mitteln verhilft hier zur Ausscheidung.

Darmverschluss bei Säuglingen

Wenn bei einem Kind eine angeborene Fehlbildung des Darms vorliegt, kann es auch in jungen Lebensjahren zu einem Darmverschluss kommen. Dabei spielen sogenannte Darmatresien, also angeborene Verschlüsse des Darmrohres, eine entscheidende Rolle. Darüber hinaus kann es bei Neugeborenen zu einem Mekoniumileus kommen. Mit dem Begriff Mekonium (Kindspech) beschreibt man den ersten Stuhl, den ein Neugeborenes nach der Geburt abgibt. Mekonium ist sehr zäh und kann den Darm unter Umständen verschließen.

Bei Kindern kommt es zudem nicht selten zu einer Invagination. Darunter versteht man eine Erkrankung, bei der sich ein weiter aboral gelegener Darmabschnitt in einen weiter Richtung Mund gelegenen Abschnitt schiebt. Auch dies führt im Verlauf zu einem Darmverschluss und der damit einher gehenden typischen Symptomatik.

Darmverschluss in hohem Lebensalter

Nicht jeder Mensch weist das gleiche Risiko, einen Darmverschluss zu entwickeln, auf. Vor allem alte Menschen sind häufig von einem Ileus betroffen. Grund dafür sind chronische Verstopfungen, unter denen viele ältere Menschen leiden. Außerdem können Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus das Risiko der Entstehung eines Darmverschlusses deutlich steigern. Gleiches gilt für eine Reihe von Medikamenten, die ältere Menschen mitunter täglich einnehmen müssen. Erschwert wird dieser Umstand dadurch, dass auch die Trinkmenge mit dem Alter oftmals abnimmt. Aus diesem Grund ist der Stuhl dicker als bei Menschen, die ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen.

Wie wird der Darmverschluss diagnostiziert?

Treten typische Symptome wie starke, kolikartige Bauschmerzen, Stuhl- und Windverhalt sowie ggf. Erbrechen in zeitlichem Zusammenhang zueinander auf, muss ein Darmverschluss dringend abgeklärt werden. Hierzu ist es erforderlich, sich zeitnah in eine ärztliche Behandlungseinrichtung zu begeben.

Der Arzt wird nach einer ausführlichen Befragung (Anamnese) zu den genauen Symptomen, zeitlichem Verlauf, Medikamenteneinnahme, Ernährung etc. eine ausführliche körperliche Untersuchung durchführen. Hier hat das Abtasten des Bauchs sowie das Abhören mit dem Stethoskop einen besonderen Stellenwert in der Diagnostik. Da der Darm bei der paralytischen Form gelähmt ist, sind keine Darmgeräusche hörbar. Dieses Phänomen nennt man in der Medizin „Totenstille“.

Zur bildlichen Darstellung kann ein Ultraschall des Bauchraums eingesetzt werden, aber auch andere Verfahren wie ein Röntgenbild des Darms können über mögliche Ursachen Aufschluss geben. Unter Umständen wird hier ein Röntgenkontrastmittel eingesetzt, um den Darm als Hohlorgan auf dem Bild besser sichtbar zu machen. Ein Computertomografisches Röntgenbild des Bauchraums kann als erweiterte Diagnostik vonnöten sein, um den Verdacht zu sichern oder auszuschließen.

Standardmäßig wird eine Blutuntersuchung mit Bestimmung der Elektrolyte, Leber- und Gallenwerte und der Entzündungswerte durchgeführt.

Therapie bei Darmverschluss

Bei einem Darmverschluss, unabhängig davon, ob dieser paralytisch oder mechanisch hervorgerufen wurde und unabhängig davon wo genau er liegt, handelt es sich um einen akuten Notfall, der umgehend behandelt werden muss.

Bei inkomplettem Verschluss, fehlender absoluter Operationsindikation und sonst stabilem Zustand des Patienten kann ein konservativer Therapieversuch (ohne Operation) gestartet werden. In der Regel wird dem betroffenen Patienten eine Magen- oder Dünndarmsonde gelegt, mit deren Hilfe der angesammelte Speisebrei abgeleitet werden kann. Nährstoffe und Flüssigkeit erhält der Patient in der ersten Zeit über die Vene, denn bei einem Darmverschluss sollte das Essen und Trinken eingestellt werden. Darüber hinaus wird ein Blasenkatheter gelegt.

Danach wird versucht, die Darmaktivität medikamentös anzuregen (paralytischer Ileus) und durch ausreichend Flüssigkeitszufuhr ein Abführen zu ermöglichen. Dieser konservative Versuch muss durch engmaschige ärztliche Kontrollen im stationären Krankenhausaufenthalt begleitet werden. Bei einer Verschlechterung des Allgemeinzustandes kann dann schnell die Entscheidung zu einer Notfall-OP gefällt werden.

Im Falle eines sogenannten Strangulationsileus sowie bei einem Verschluss des Dickdarms muss unbedingt ein operativer Eingriff erfolgen. Bei einem Strangulationsileus handelt es sich um eine spezielle Form des mechanischen Ileus, der durch Briden, Volvulus oder Invagination hervorgerufen wird. Im Zuge des operativen Eingriffs wird der Verschluss des Darms gelöst, sodass die Darmpassage im Anschluss wieder gewährleistet ist. In den ersten Tagen nach der Operation wird der Betroffene weiterhin über eine Infusion mit Flüssigkeit und Nährstoffen versorgt. Erst im weiteren Verlauf, zumeist nach dem ersten Stuhlgang , kann ein langsamer Kostaufbau stattfinden. Dabei gilt es allerdings sehr langsam vorzugehen. Man beginnt mit flüssiger Nahrung, zum Beispiel Suppe und steigert dann auf leicht verlautbare Kost.

Bei einem kompletten Darmverschluss aufgrund eines mechanischen Hindernisses, ist eine dringende Operationsindikation durch einen Bauchchirurgen innerhalb von 6h gestellt. Das Ziel der operativen Behandlung ist es, das zugrunde liegende Problem zu beseitigen und ggf. bereits dauerhaft geschädigte Darmbereiche zu entfernen.

Wie ist die Prognose eines Darmverschlusses?

Der Darmverschluss ist ein unterschätztes Krankheitsbild, das unter Umständen schnell zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsfall werden kann.

Der mechanische Darmverschluss führt in 5-25 % der Fälle zum Tod des Patienten, was eine extrem hohe Sterblichkeit darstellt. Grund hierfür ist nicht immer das Krankheitsbild an und für sich, sondern Komplikationen während und vor allem nach der entsprechenden Operation.

Beim paralytischen Darmverschluss hängt die Prognose direkt mit der auslösenden Grunderkrankung zusammen und kann nicht seriös numerisch dargestellt werden.

Empfehlungen zur Nachsorge bei einem Darmverschluss

Nach einer Darm-OP werden Wunddrainagen in den Bauchraum gelegt, um den Abfluss von Sekreten und Blut zu ermöglichen. In den ersten Tagen nach einer OP darf der Patient keine Speise zu sich nehmen, und wird über die Infusionsleitungen ernährt. Nach Ablauf dieser Zeit kann ein langsamer Schonkostaufbau begonnen werden.

Die Nachsorge besteht im Hauptbestreben daraus, einen erneuten Darmverschluss zu verhindern und ggf. OP-Folgen abzumildern. Die Nachsorge findet im ambulanten Setting in z.B. bauchchirurgischen Ambulanzen statt.