Was sind die Ursachen und Risikofaktoren einer Spinalkanalstenose?
Leiden Sie an belastungsabhängigen Kreuzschmerzen? Kreuzschmerzen, die beim Gehen auftreten und mit nach vorn gebeugter Haltung nachlassen? Diese Symptome sprechen für die Verdachtsdiagnose einer spinalen Wirbelkanalstenose. Der Begriff Wirbelkanalstenose steht für eine Engstelle des Wirbelkanals. Im Alter verschleißen die Gelenke, es kommt zu arthrotischen (von ) Veränderungen der Wirbelsäulengelenke. Aufgrund der Ausbildung von knöchernen Anbauten, die als Spondylophyten bezeichnet werden, verknöchert das Achsenskelett des menschlichen Körpers immer mehr. Die Form der Wirbelsäule ändert sich, Engstellen entstehen.
Das Achsenskelett des Menschen ermöglicht nicht nur Stabilität, sondern auch Bewegungsmöglichkeiten. Hierfür ein kleiner Exkurs in die Anatomie der Wirbelsäule: Die Wirbelsäule besteht aus Wirbelkörpern, die über Zwischenwirbelscheiben, den Disci intervertebrales, verbunden sind. Die Bandscheiben bestehen aus einer gallertigen Flüssigkeit, die im Alter nach und nach abnimmt. Kleine Verletzungen führen zu minimalen Einrissen, sodass sich das Bandscheibenmaterial verlagern kann. Ein kann daraus resultieren. Ein Bandscheibenvorfall, aber auch krebsartige Veränderungen und Entzündungen können eine Kompression (Verdichtung) der Spinalnerven bei einer zuvor symptomfreien Spinalkanalstenose bedingen.
Diese sind definitionsgemäß keine primären Spinalkanalstenosen. Relative Wirbelkanalstenosen können aufgrund eines Reserveraums, der mit Fettgewebe und Liquor gefüllt ist, kleine Verengungen kompensieren, sodass die Patienten asymptomatisch sind. Weiterhin reicht zu Beginn der Erkrankung ebenso die vermehrte Anspannung der Rückenmuskulatur aus, um eine Aufweitung des Wirbelkanals zu erzielen.
Ferner kann ebenso die Degeneration der Bandscheiben zu einer Höhenminderung der Wirbelkörper führen und somit eine Einengung des Spinalkanals verursachen.
Die Abbildung 1 veranschaulicht die Pathophysiologie: Der Spinalkanal kann durch Knochenwucherung, also auch durch Druck, der von der Bandscheibe resultiert, verengt werden. Im Vergleich zur linken Abbildung sind die Nervenwurzeln und das Rückenmark frei.
Am häufigsten lassen sich die Wirbelkanalstenosen an der lumbalen Wirbelsäule feststellen. Dies hat einen evolutionären Hintergrund. Der Mensch entwickelte sich vom Vierfüßlerstand in den Zweifüßlergang, sodass die Wirbelsäule immer mehr an Gewicht tragen musste. Dies führte zur entsprechenden Formänderung der Wirbelkörper. Die kranialen Wirbelkörper wurden kleiner, die lumbalen Wirbelkörper in der Basis breiter. Die Zunahme des Durchmessers hat eine geringere Größe des Wirbelkanals zur Folge. In der Geschichte definierte der niederländische Neurochirurg H. Verbiest eine Wirbelkanalstenose, wenn der Durchmesser des Wirbelkanals weniger als 12 mm beträgt. Diese Definition allein reicht jedoch nicht zur Diagnosestellung einer lumbalen Wirbelkanalstenose aus. Das typische Erscheinungsbild der Claudicatio spinalis ist entscheidend.
Was sind die Symptome einer Spinalkanalstenose?
Das Erkrankungsalter der degenerativen Spinalkanalstenose liegt etwa zwischen 60 und 70 Lebensjahren. Wie bereits beschrieben, äußern die Betroffenen belastungsabhängige Schmerzen im Kreuzbereich mit Ausstrahlung in die Beine. Ferner wird ein plötzliches beschrieben. Das Leitsymptom der Spinalkanalstenose ist die sogenannte Claudicatio intermittens spinalis. Dieser medizinische Fachausdruck beschreibt ein Hinken des Patienten bei schmerzbedingter Belastung. Die Schmerzen lassen bei einer nach vorn gebeugten Haltung nach, sodass die Patienten sich lieber mit dem Fahrrad fortbewegen, als zu laufen. Zudem ist es auffällig, dass die Patienten mehrmals stolpern. Dies liegt an folgender Pathogenese: Der aufrechte Gang führt zu einer Formänderung der Wirbelgelenke, sodass die Spinalnerven komprimiert werden. Dies führt zur leichten Abklemmung und Minderversorgung des Nervs. Es resultieren leichte Fußhebeschwächen.
Je nachdem, auf welcher Höhe die Spinalnerven eingeklemmt sind, so sind die von ihnen versorgten Gebiete betroffen. Diese speziellen Regionen werden als Dermatom bezeichnet. Eine Engstelle der Halswirbelsäule kann beispielsweise zu einer entsprechenden Armschwäche führen. In seltenen Fällen können akute neurologische Ausfallerscheinungen wie Dranginkontinenz und Mastdarmstörungen auftreten. Diese müssen unmittelbar chirurgisch versorgt werden.
Wie wird die Spinalkanalstenose diagnostiziert?
Untersuchungen bei Spinalkanalstenose
Die Diagnostik bei dem Verdacht auf das Vorliegen einer Spinalkanalstenose gliedert sich in der Regel in verschiedene Schritte:
Zu Beginn findet zumeist ein ausführliches Arzt-Patienten-Gespräch (Anamnese) statt. Im Zuge dieses Gesprächs sollten alle bei dem Patienten vorliegenden Krankheitszeichen so genau wie möglich beschrieben werden. Bei der Anamnese werden nicht nur die Beschwerden, sondern auch relevante Vorerkrankungen erfragt. Die Patienten beschreiben häufige Rücken- bzw. Kreuzschmerzen, die dazu führen, dass sie eine Wegstrecke mehrmals pausieren müssten.
In der klinischen Untersuchung fällt bei der Inspektion eine sogenannte Siminance Stance Haltung auf.
Diese Haltung beschreibt eine angestrengte, nach vorn gebeugter Haltung mit stark verspannter und verhärteter Rückenmuskulatur. Die Schmerzen können zudem durch Reklination provoziert werden.
Eine vollständige neurologische Untersuchung sollte zur Feststellung neurologischer Defizite erfolgen. Nicht nur Reflexe, sondern auch die Kraftgrade sollten erhoben werden.
Zur Diagnosesicherung ist die Magnetresonanztomografie (kurz MRT) Methode der ersten Wahl. Im Vergleich zur Computertomografie (kurz CT) ist es eine Bildgebung mit Strahlenfreiheit. Zudem können besonders die Weichteilstrukturen besser dargestellt werden. Häufig lassen sich eine Verdickung der Wirbelgelenkkapsel, eine Fältelung der umliegenden Wirbelbänder oder eine Gelenkentzündung im Wirbelgelenk mit Ergussbildung feststellen. Liegt eher eine knöcherne Engstelle vor, so kann diese mit der CT-Bildung besser beurteilt werden. Osteophytäre Anbauten oder Verkalkungen können aufgrund der Röntgendichte der Computertomografie gut evaluiert werden.
Doch Vorsicht: Oft findet sich keine adäquate Korrelation zwischen den beschriebenen Beschwerden und dem röntgenologischen Befund. 20 Prozent der asymptomatischen Erwachsenen über 60 Jahren zeigen als Zufallsbefund eine Spinalkanalstenose. Andererseits gibt es ebenso Patienten mit schwerer Beschwerdesymptomatik ohne passendes Korrelat in der Bildgebung. Diese Aussagen veranschaulichen die Relevanz der beschriebenen Klinik. Es gilt, die Lebensqualität der Patienten zu bewahren und eine entsprechende Therapie anzubieten.
In der Vergangenheit stellte die invasive Myelographie einen großen Stellenwert in der Diagnostik der Spinalkanalstenose dar. Aufgrund der vielen Nebenwirkungen wie Infektionen und Blutungen, ist diese invasive Diagnostik eine nur noch selten angewandte Darstellungsmethode. In begründeten Einzelfällen dient sie der Darstellung relevanter Abflussstörungen im Spinalkanal. Weniger invasive Methoden sind elektrophysiologische Messungen zur Feststellung neurogener Läsionen, die bisher noch nicht symptomatisch sind.
Zu einer Diagnostik zählt ebenso die Betrachtung und Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen. Aufgrund der Symptomatik der Claudicatio spinalis sollte eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (kurz pAVK) ausgeschlossen werden. Dies gehört zu jeder klinischen Standarduntersuchung. Mit der Palpation peripherer Pulse lassen sich vereinfacht Stenosen feststellen. Ist ein Puls nicht sicher tastbar, so kann eine Duplexsonografie den Fluss durch die Gefäße darstellen. Ferner lässt sich der Schmerz nicht durch Reklination hervorrufen. Patienten mit einer pAVK leiden meist ebenso an trophischen Hautveränderungen, da diese aufgrund der arteriellen Engstelle minderversorgt ist.
Liegen neurologische Defizite vor, so sollte Raumforderungen wie ein Bandscheibenvorfall oder ein Tumor unbedingt abgeklärt werden. Viele Menschen ab einem Alter von 60 bzw. 70 Jahren leiden dauernd unter Kreuzschmerzen. Häufig liegt durch Verschleiß eine Hüftgelenksarthrose vor. Diese Differenzialdiagnose lässt sich mit dem Prüfen der Bewegungsmöglichkeiten einfach ausschließen, da Patienten mit einer Spinalkanalstenose in der Regel keine primäre Einschränkung der Beweglichkeit aufweisen. Im Fokus stehen die Schmerzen, die sekundär zur Limitierung der Bewegungen führt.
Therapie bei Spinalkanalstenose
Wie bereits erläutert, ist die Klinik des Patienten Therapie-entscheidend. Eine Stenosierung des Wirbelkanals indiziert nämlich nicht unmittelbar eine chirurgische Intervention. Das Ziel der Therapie ist es, die Schmerzen des Patienten zu reduzieren und die Mobilität zu verbessern. Diese zwei Maßnahmen dienen dem Erhalt der Lebensqualität. Sofern keine neurologischen Ausfallerscheinungen auftreten, ist die Therapie der Spinalkanalstenose zunächst konservativ. Für die Reduktion der Schmerzen erstellt der Arzt einen Medikamentenplan nach WHO-Schema. Das bedeutet, dass die Schmerzmittel stufenweise je nach Schmerzsymptomatik und Verträglichkeit angepasst werden. Typische Schmerzmittel sind beispielsweise und Diclofenac, da sie ebenso antientzündlich wirken.
So können nicht nur Schmerzen reduziert, sondern auch ein Gelenkerguss behandelt werden. Die Einnahme sollte möglichst mit einem Protonenpumpeninhibitor wie als Magenschutz erfolgen.
Neben der Schmerzreduktion stellen physiotherapeutische Maßnahmen einen großen Stellenwert in der Therapie der Spinalkanalstenose dar. 70 bis 80 Prozent der Patienten, die eine regelmäßige Physiotherapie erhalten haben, berichten von einer deutlichen Besserung und einem Rückgang der Beschwerden.
Besonders Flexionsübungen forcieren das Auseinanderweichen der verhärteten Strukturen und ermöglichen eine Aufdehnung des Spinalkanals. Zudem sind Stabilisationsübungen der Bauch-, Becken sowie Rückenmuskulatur notwendig, um die Muskulatur zu stärken und so die Haltung des Patienten zu verbessern. Das erlernte Aufrichten der Lendenwirbelsäule ermöglicht eine deutliche Reduktion der Schmerzen.
Weitere Maßnahmen zur Behandlung der Symptome der Spinalkanalstenose sind physikalischer Art. Thermo-, Hydro- als auch Elektrotherapie sind Möglichkeiten zur Schmerzreduktion und ermöglichen eine verbesserte Durchblutung.
Zur Vervollständigung der konservativen Therapiemöglichkeiten sollte dem Patienten ebenso eine psychologische Betreuung empfohlen werden. Die Betroffenen neigen dazu, dramatisierende Gedanken wie in Zukunft gehunfähig zu sein, zu entwickeln. Diese Gedanken können mit einer depressiven Verstimmung einhergehen, sodass Verhaltenstherapie und Entspannungsmöglichkeiten ermöglichen, eine positive Einstellung zur Therapie zu erlangen.
Der nächste Therapieschritt nach der konservativen Therapie ist die Epiduralinjektion. Dabei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem unter radiologischer Sicht der Nervenkanal aufgesucht und mit einer Nadel punktiert wird. Zur Schmerzlinderung wird ein Lokalanästhetikum und Steroide in den Spinalkanal gegeben. Das lokale Anästhetikum ermöglicht eine sofortige Schmerzfreiheit nach etwa 30-60min nach Injektion. Die Steroide wirken lokal antientzündlich. Patienten beschreiben oft eine Schmerzfreiheit über einen Zeitraum von etwa 6-12 Monaten.
Teils ermöglicht die Behandlung eine deutliche Verbesserung der Beschwerden, sodass die Patienten physiotherapeutische Maßnahmen leichter forcieren können. Durch Muskelaufbau und der erlernten Aufrichtung der Wirbelsäule ermöglicht diese Kombination eine Symptomfreiheit. Sind jedoch bereits drei Injektionen ohne deutliche Besserung erfolgt, so sollte die Therapie umgestellt werden und ein chirurgisches Verfahren in Erwägung gezogen werden.
Weitere Indikationen einer chirurgischen Versorgung sind progediente Schmerzen und neurologische Defizite. Zwei Kriterien wurden für eine Hilfestellung definiert: Eine Verlegung des Spinalkanals um mehr als 50 Prozent sowie eine Verengung des Durchmessers um mehr als 10mm. Das heutige Verfahren der Wahl stellt die mikrochirurgische Dekompression des Spinalkanals dar. Das bedeutet, dass der Spinalkanal zur Freilegung nur gering eröffnet wird. Der Fachausdruck des Verfahrens wird als interlaminäre Fensterung bezeichnet. Dies ermöglicht den Erhalt der Wirbelsäulenstabilität, sodass die Patienten nach der Operation möglichst schnell mobilisiert werden können. Da besonders ältere Menschen an der Erkrankung leiden, ist die schnelle Mobilisation besonders verlaufsentscheidend. Je länger die Betroffenen liegen, desto höher ist die Gefahr, dass sie eine oder eine entwickeln.
Die Abbildung 2 verdeutlicht mehrere Verfahren der chirurgischen Intervention: Die Laminektomie (Abbildung 2a) ist ein Verfahren, bei dem die Wirbelkörperblätter beidseits entfernt werden. Die Abbildung 2b zeigt die Hemilaminektomie, bei der nur eine Wirbelkörperseite chirurgisch reseziert wird. Eine weitere Methode stellt die beidseitige Hemilaminektomie, Abbildung 2c, dar. Sie ist eine eher weniger invasive Resektion und ist daher meist Alternative neben der interlaminären Fensterung (Abbildung 2d). Abbildung 2: Techniken der Dekompression nach Kalff R et al.: a) Laminektomie b) Hemilaminektomie c) beidseitige d) einseitige interlaminäre Fensterung mit Unterschneidun
Wie bei jedem invasiven Eingriff können Nerven oder Gefäße verletzt werden. Eine Invasivität erlaubt das Eindringen von Keimen, sodass eine Infektionsgefahr droht. Weitere Komplikationen sind Blutungen und Wundheilungsstörungen. All dies sind Komplikationen eines chirurgischen Eingriffes. Da es sich um einen Eingriff an der Wirbelsäule handelt, müssen weitere Komplikationen wie Gehirnwasserverlust bei ungewollter Eröffnung der harten Hirnhaut berücksichtigt werden.
Diese Komplikation stellt die häufigste Komplikation des invasiven Eingriffes mit einer Wahrscheinlichkeit von 2,36 Prozent dar. Je mehr der Wirbelkanal eröffnet werden muss, desto mehr Stabilität der Wirbelsäule wird genommen. Aufgrund dieser postoperativen Instabilität drohen Frakturen sowie Wirbelgleiten. In Ausnahmefällen ist daher eine Fusionsoperation nach der Dekompression notwendig. Ferner sollte der Chirurg das Alter der meisten Patienten beachten. Aufgrund des durchschnittlich höheren Alters leiden die Patienten in der Regel bereits an Vorerkrankungen, wie , etc. Daher sollte die Vormedikation gegebenenfalls umgestellt oder angepasst werden. Bei der Möglichkeit eines elektiven Eingriffes sollte vor der Operation eine Optimierung dieser Vitalparameter erreicht werden.
Wie ist die Prognose einer Spinalkanalstenose?
Die Prognose der Spinalkanalstenose lässt sich nicht pauschalisieren. Sie differenziert sich je nach Grad der Ausprägung, Compliance und Allgemeinzustand des Patienten.
Wie kann man einer Spinalkanalstenose vorbeugen?
Zum Erhalt einer gesunden Haltung ist es wichtig, regelmäßig in der Woche Sport zu treiben. Gerade beim sitzenden Bürojob baut sich die Muskulatur ohne Bewegung ab, sodass die Wirbelsäule nach der Zeit instabiler wird. Auch selbst fünf Minuten nach der Arbeit, die Sie beispielsweise mit vorder- und rückseitigen Plank-Übungen oder Yoga-Stellungen verbringen, wirken sich positiv auf Ihre Gesundheit aus.
Alternativmedizinische Behandlungsmöglichkeiten und Haushaltsmittel bei einer Spinalkanalstenose
Leiden Sie bereits an , so konsultieren Sie Ihren Hausarzt und fragen ruhig nach einer Verordnung rückenschulischer Maßnahmen.
Empfehlungen zur Nachsorge bei einer Spinalkanalstenose
Die Nachsorge einer Spinalkanalstenose ist die konsequente Weiterführung physiotherapeutischer Maßnahmen, auch wenn Patienten keine Beschwerden mehr aufweisen.
