Sarkoidose

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren einer Sarkoidose?

Sarkoidose, auch Morbus Boeck genannt, ist eine Systemerkrankung mit ungeklärter Ursache. Die weltweit verbreitete Systemerkrankung ist durch eine Transformation des Bindegewebes gekennzeichnet, die sich vor allem in der Lunge manifestiert.

Es entstehen Granulome. Dies sind in der Regel gutartige Gewebeneubildungen in Form von kleinen Knötchen, die Entzündungszellen beinhalten. Sie sorgen dafür, dass die Noxe von dem Rest des Körpers abgeschirmt wird.

Die Entzündungsaktivität entsteht aufgrund einer Überfunktion des Immunsystems. Sie führt zu einer gestörten T-Zellfunktion sowie in 50 Prozent der Fälle zu einer erhöhten B-Zellaktivität. Mögliche Auslöser dieser Fehlfunktion sind Infektionserreger oder Allergene. Eine familiäre Häufung wird in 5 Prozent der Fälle beschrieben.

Wissenswert

Der Altersgipfel liegt meist zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr. Die Inzidenz in Deutschland beträgt circa 46 Betroffene pro 100.000 Einwohner. In bestimmten Regionen, wie in Skandinavien, ist die Inzidenz besonders hoch. Die Letalität der Erkrankung beträgt circa 5-10 Prozent.

Was sind die Symptome einer Sarkoidose?

Die Sarkoidose lässt sich generell in zwei Verlaufsformen differenzieren. Zum einen in die akute Form, sekundär in die chronische Verlaufsform. Die akute Form ist dabei viel seltener und muss nicht unmittelbar in die chronische Form übergehen.

Ferner kann ebenso eine primär chronische Form vorliegen. Die akute Form betrifft vor allem junge Frauen und ist durch eine spezielle Trias gekennzeichnet. Dazu gehören die Sprunggelenksarthritis, eine beidseitige Vergrößerung der Lungenlymphknoten sowie ein sogenanntes Erythema nodosum.

Dies ist eine Hautbeteiligung, die in Form eines geröteten Knotens auftritt. Diese Knotenrose ist sehr druckempfindlich und befindet sich meistens an den Unterschenkeln. Die beidseitige Lymphknotenschwellung wird medizinisch als bihiliäre Lymphadenopathie bezeichnet.

Bihiliär bedeutet dabei, dass beide Seiten des Lungenhilus befallen sind. Diese Trias werden ebenso als Löfgren-Syndrom zusammengefasst. Weitere Symptome wie trockener Husten , Kurzatmigkeit und subfebrile Temperaturen können ebenso auftreten.

Hinweis

Die chronische Verlaufsform ist meist über mehrere Jahre asymptomatisch und wird daher oft als Zufallsbefund gestellt. Ein Allgemeinsymptom zu Beginn der Erkrankung ist meist eine vermehrte Abgeschlagenheit mit ausgeprägter Müdigkeit . Im Verlauf treten Reizhusten und eine belastungsabhängige Luftnot ein.

Diese pulmonale Symptomatik resultiert aus der progressiven Zerstörung des Lungengewebes. Es folgt eine restriktive Lungenerkrankung mit respiratorischer Insuffizienz. Restriktiv steht für eine verminderte Dehnbarkeit der Lunge. Im Endstadium kann ein Cor pulmonale entstehen.

Dies ist ein Hochdruckherz, welches aufgrund des erhöhten Lungenwiderstandes entsteht. Im Allgemeinen ist es klassisch, dass eine deutliche Diskrepanz zwischen der Klinik und der Befundung liegt. Der Allgemeinzustand des Patienten ist meistens gut.

Die Bildgebung weist jedoch deutliche Zerstörung des Lungengewebes auf. Wie auch bei der akuten Verlaufsform kann eine Hautbeteiligung als Erythema nodosum vorliegen.

Ferner kann ebenso das Gesicht betroffen sein. Diese typische Manifestation wird als Lupus pernio bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine bläuliche Schwellung der Nasen- und Wangenregion.

Generell kann die Multisystemerkankung alle Organe betreffen. Liegt eine Augenbeteiligung vor, kann sich diese sich in Form einer Uveitis oder Konjunktivitis äußern. Uveitis bezeichnet eine Entzündung der mittleren Augenhaut, Konjunktivitis eine Entzündung der Augenbindehaut.

Eine Sonderform der chronischen Verlaufsform stellt das Heerfordt-Syndrom dar. Dies ist ebenso durch eine spezifische Kombination mehrerer Symptome geprägt. Dazu gehören eine Parotisschwellung, eine Fazialisparese sowie Uveitis . Der Fazialis ist der siebte Hirnnerv und ist für die motorische Versorgung der Gesichtsmuskulatur verantwortlich.

Er verläuft typischerweise durch die Ohrspeicheldrüse, der Parotis. Eine Entzündung, die als Parotitis bezeichnet wird, führt zu einer Anschwellung und dadurch zur Einklemmung des Nervs. Dies hat die Parese, also eine Lähmung, zur Folge. Da die Innervation des Gesichts gestört ist, droht als Komplikation die Gesichtslähmung.

Wie bereits erwähnt, kann die Sarkoidose sich überall im Körper, ebenso außerhalb der Lunge manifestieren. Dies wird als extrapulmonale Sarkoidose bezeichnet. Neben der Hautbeteiligung kann das Skelett, das Herz , die Leber , die Milz oder auch das zentralnervöse System (kurz ZNS) betroffen sein.

Eine Skelettbeteiligung liegt in 10-15 Prozent der Fälle vor und führt meistens zu zystischen Veränderungen in der Fingerendgelenken. Dieses Phänomen wird als Jüngling-Syndrom definiert. Manifestiert sich die Systemerkrankung im Herzen, spricht man von einer kardialen Sarkoidose. Diese tritt circa in 25 Prozent der Fälle auf.

Da dies eine strukturelle Änderung des Herzmuskels bedingen kann, sind charakteristische Komplikationen Herzrhythmusstörungen , ein Herzbeutelerguss oder gar ein Pumpversagen. Eine gefährliche Manifestation ist neben der kardialen Sarkoidose die meningeale Beteiligung, also ein ZNS-Befall. Dies kommt glücklicherweise mit circa 5 Prozent selten vor. Eine drohende Komplikation ist die granulomatöse Gehirnhautentzündung mit neurologischen Ausfallerscheinungen.

Wie wird die Sarkoidose diagnostiziert?

Jede Diagnosefindung verlangt eine typische Reihenfolge der diagnostischen Abklärung: Anamnese mit Symptomen und Vorerkrankungen, eine körperliche Untersuchung und weitere, apparative Untersuchungen, wie ein Röntgen und eine Biopsie. Wie bereits erläutert, verläuft meist nur die akute Form der Sarkoidose symptomatisch. Die Frauen klagen über Schmerzen im Sprunggelenk und beschreiben eine Erkältungssymptomatik.

Bei der körperlichen Untersuchung können die Sprunggelenksarthritis und die Hautbeteiligung inspektorisch auffallen. Ferner können Lymphknotenvergrößerungen getastet werden. Anschließend erfolgt die laborchemische Diagnostik. Entzündungsparameter, wie die Blutsenkungsgeschwindigkeit, sind stark erhöht.

Wie auch bei der chronischen Form, die meist ohne spezieller Beschwerdesymptomatik einhergeht, können Aktivitätsparameter bestimmt werden. Dazu gehören das Angiotensin converting enzyme (kurz: ACE), der Interleukin2-Rezeptor (IL2) und Neopterin. Neopterin ist ein Botenstoff des Immunsystems, der bei der Sarkoidose aufgrund der CD4 Produktion der B-Zellen stark erhöht vorliegt.

Eine Elektrolytbestimmung ist ebenso eine charakteristische laborchemische Untersuchung, da Calcium in hohen Konzentrationen vorliegen kann. Dies liegt daran, dass die Epitehloidzellen Vitamin D produzieren. Dies kann zur Komplikation der Nephrokalzinose, also zu einer Ablagerung von Calciumsteinen, führen.

Zur Labordiagnostik gehört ebenso die Immunelektrophorese zur Darstellung der erhöhten B-Zellaktivität. Die B-Zellen differenzieren sich im Verlauf zu Plasmazellen, also Antikörpern. Vor allem die Immunglobuline der Klasse G werden vermehrt gebildet. Dieses Phänomen wird als Hypergammaglobulinämie bezeichnet.

Nach der laborchemischen Diagnostik folgt die Bildgebung des Brustkorbes. Dort lassen sich die Lymphknotenvergrößerung, als auch die netzförmigen Verdichtungen der Lunge darstellen. Die röntgenlogische Darstellung ermöglicht die Klassifikation der Stadieneinteilung der fünf Stadien von 0 bis 4. Die Klassifikation verläuft jedoch nicht stadienweise, sondern dient eher der Definition der Krankheitstypen. Im Stadium I liegt eine reversible Parenchymänderung der Lunge sowie eine bihiliäre Lymphknotenschwellung vor.

Wissenswert

In 70 Prozent der Fälle kann die Sarkoidose im Stadium I spontan ausheilen. Die weiteren Stadien beschreiben die Lungenveränderungen bis hin zur vollständigen Fibrosierung. Fibrosierung steht für einen vollständigen Umbau des Lungengewebes durch Bindegewebe.

Dies ist jedoch ein irreversibler Prozess, der zur Folge hat, dass das Herz dauerhaft gegen einen erhöhten Widerstand pumpen muss. Das Herz vergrößert sich aufgrund der chronischen Überlastung.

Dies wird als sogenanntes Lungenherz (Cor pulmonale) bezeichnet. Patienten beschreiben zu Beginn Brustschmerzen , Unwohlsein oder Ohnmachtsanfälle. Komplikativ droht ein Pumpversagen.

Allgemein kann generalisiert werden, dass je höher das Stadium ist, desto wahrscheinlicher ist die Chronifizierung und Irreversibilität. Je jünger der Patient und je akuter der Verlauf, desto günstiger ist die spontane Heilung. Die bildmorphologische Diagnostik kann ferner mit einer Gallium-Szintigraphie ergänzt werden. Dies dient der Darstellung der Anreicherung des Galliums in den Granulomen.

Nach dieser Diagnostik folgt die Lungenspiegelung, die Bronchoskopie. Sie dient neben dem histologischen Nachweis der Gewinnung der bronchioalveolären Lavage (kurz BAL). Die BAL ist eine Probegewinnung aus den unteren Atemwegen. In der Probe lassen sich viele T-Helferzellen nachweisen, sodass der Verdacht der Alveolitis bestätigt werden kann. Eine Alveolitis ist eine Entzündung der Lungenbläschen, also der Alveolen und kleinen Bronchien.

Differenzialdiagnostisch müssen weitere Lungenveränderungen, wie Lungenkrebs oder Metastasen ausgeschlossen werden. Weiterhin ist die häufigste Ursache einer Lymphknotenschwellung ein Lymphom. Infektiologisch muss ferner Tuberkulose als Verdacht betrachtet werden. Da jedoch eine Funktionsstörung der T-Helferzellen vorliegt, wird der Tuberkulintest, also der Nachweis für eine Tuberkulose oft falsch negativ.

Zudem wird eine der Quotient der T-Helfer. und Suppressorzellen bestimmt. Der CD4/CD8 Quotient liegt bei dem Vorliegen der Sarkoidose über fünf. Diese Ratio ist zwar nicht beweisend, aber diagnostisch hinweisend.

Der histologische Nachweis ist Mittel der Wahl der Diagnostik. Die Sarkoidose ist durch das Auftreten nicht verkäsender Granulome mit Langerhans-Riesenzellen gekennzeichnet. Dies ist ebenso die wichtigste Abgrenzung zur Tuberkulose , da bei dieser Infektionskrankheit verkäsende Granulome vorliegen.

Langerhans-Riesenzellen sind Gewebsmakrophagen. Makrophagen sind kleine Fresszellen, die Viren, Bakterien und weitere pathogenen Noxen eliminieren. Die Granulome dienen also insgesamt als Abschirmung der Noxe.

Nachdem die Bronchoskopie erfolgt ist, sollte eine Einschätzung der Lungenfunktion zur Abschätzung des körperlichen Zustandes geplant werden. Die Untersuchung erfolgt in einer Kabine, bei der der Patient über einen Schlauch atmet und die Lungenvolumina und -drücke gemessen wird. Dies wird als Bodyplethysmographie bezeichnet.

Bei diesem Verfahren wird eine restriktive Lungenfunktionseinschränkung festgestellt. Dies bedeutet, dass die Compliance, also Dehnbarkeit, aufgrund des bindegewebigen Umbaus deutlich reduziert ist.

All diese Verfahren dienen der Diagnostik der pulmonalen Sarkoidose. Die weiteren Komplikationen bei extrapulmonalem Befall müssen jedoch ebenfalls erhoben werden. Bei der kardialen Sarkoidose sollte beispielsweise ein Elektrokardiogramm (kurz EKG) geschrieben werden. Dies dient zum Ausschluss einer Herzrhythmusstörung. Zur weiteren Diagnostik kann eine Echokardiografie erfolgen.

Diese dient der Darstellung des Herzens mithilfe eines Ultraschalls. Klagen die Patienten über Augenprobleme, sollte eine ophthalmologische Untersuchung durch den Augenarzt ablaufen. Da die Hypercalciämie deutliche Folge für die Niere haben kann, sollte der Urin untersucht werden.

Für die Einschätzung der Nierenfunktion ist die Bestimmung der Retentionsparameter wie Harnstoff, Kreatinin und der glomerulären Filtrationsrate relevant. Eine Gehirnwasserpunktion ist bei der meningealen Form der Sarkoidose unerlässlich. In der Liquorpunktion lässt sich ein erhöhter Proteingehalt sowie die erhöhte CD4/CD8 Ratio nachweisen.

Therapie bei Sarkoidose

Die Therapie der Sarkoidose ist abhängig von der Verlaufsform und dem Stadium. Die akute Form weist eine sehr gute Prognose auf und heilt in den meisten Fällen ohne Therapie spontan aus. Bei starken Schmerzen können nicht steroidale Antirheumatika, wie Ibuprofen , verabreicht werden.

Die Standardtherapie ist die medikamentöse Therapie mit Steroiden. Diese ist indiziert, wenn ein weiterer Organbefall wie eine Haut-, Augen-, Leber-, ZNS- oder Myokardbeteiligung vorliegen. Bei Lupus pernio, also der Hautbeteiligung im Gesicht, kann ergänzend Allopurinol verwendet werden.

Da die Hypercalciämie eine gefährliche Komplikation der Sarkoidose darstellt, ist dies ebenso eine Indikation der Steroidtherapie. Allgemein sollte ab Stadium II, bei einer akuten Verschlechterung der Lungenfunktion sowie bei einem schlechten Allgemeinzustand des Patienten Cortisol verabreicht werden.

Die Therapie dauert mehrere Monate an. Um Komplikation dieser Therapie zu limitieren, sollte eine bestimmte Dosierung von höchstens 7,5mg Prednisolon am Tag eingehalten werden.

Steroide dämmen das Immunsystem ein. Da die zelluläre Immunität gestört ist, sind die Patienten besonders anfällig für Infektionen. Daher sollte als Schutz vor der Infektion mit Tuberkulose eine Chemopropyhlaxe verabreicht werden.  

Diese besteht aus einer Therapie mit Isoniazid. Ist die Therapie mit Steroiden nicht ausreichend, kann eskalativ ein Versuch mit der Gabe von Immunsuppressiva begonnen werden. Hierfür wird meist Methotrexat, wie bei der Therapie der rheumatoiden Arthritis, verwendet.

Achtung

Es muss natürlich beachtet werden, dass Patienten mit einer Sarkoidose häufig sehr junge, ansonsten gesunde Menschen sind. Es ist deshalb ein primäres Ziel, neben den Chancen durch die Therapie auch die Risiken und Nebenwirkungen zu beachten.

Es sollte daher die Medikation durch einen Experten festgelegt werden und im Verlauf der Erkrankung permanent reevaluiert werden. Da es sich um eine sehr seltene Krankheit handelt, kann die Therapie am besten in Zentren erfolgen, die mit der Behandlung bereits Erfahrung haben.

Da es sich um eine Systemtherapie handelt, wird die Therapie selten von einem einzelnen Arzt appliziert, als viel mehr von einem großen Team aus Experten.

In seltenen Fällen muss die Lunge mithilfe einer Lungentransplantation ersetzt werden.

Wie ist die Prognose einer Sarkoidose?

Wie bereits erwähnt, ist die Prognose der Sarkoidose abhängig von der Verlaufsform und dem Stadium. Je akuter der Anfall und je jünger der Patient, desto besser ist die Prognose. Das Löfgren Syndrom weist eine Spontanheilungsrate von circa 95 Prozent auf. Die Lungenfibrose der chronischen Verlaufsform ist jedoch irreversibel und führt zum Cor pulmonale und einer respiratorischen Insuffizienz mit Luftnot.

Wie kann man einer Sarkoidose vorbeugen?

Eine Vorbeugung der Sarkoidose gibt es leider nicht. Dennoch sollte nach der Diagnose der Erkrankung, sofern keine akute Form vorliegt, eine schnellstmögliche Therapie zur Reduktion der Komplikationen erfolgen.

Alternativmedizinische Behandlungsmöglichkeiten und Hausmittel bei einer Sarkoidose

Die Therapie zielt darauf ab, die Entzündung einzudämmen bzw. das Immunsystem zu stärken. Daher können ergänzend Vitamine eingesetzt werden. Es ist bekannt, dass vor allem Vitamin E, aber auch Vitamin C, Selen und Zink den oxidativen Stress einer Zelle reduzieren. Der oxidative Stress kann zu einem Zelluntergang führen.

Empfehlungen zur Nachsorge bei einer Sarkoidose

Die Behandlungsdauer der Steroidtherapie bei der Sarkoidose beträgt 9-24 Monate. Die Nachsorge besteht darin, die Komplikationen der Therapie zu reduzieren. Typische Komplikationen sind beispielsweise Muskel- und Knochenschwund, die Entwicklung eines Stiernackens sowie eine deutliche Gewichtszunahme. Daher sollte der körperliche Zustand des Patienten regelmäßig kontrolliert und die Dosis individuell und schrittweise angepasst werden.