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Postpartale Gefäßdissektion

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Geschrieben von
Jessica Papic (Ärztin)

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren einer Postpartalen Gefäßdissektion?

Bei der postpartalen Gefäßdissektion (spontane Gefäßdissektion) handelt es sich um eine seltene aber schwerwiegende Schwangerschafts- beziehungsweise Geburtskomplikation.

Obwohl dieses Phänomen als postpartale Gefäßdissektion bezeichnet wird, kann es auch am Ende der Schwangerschaft oder während der Geburt auftreten. Es lässt sich jedoch beobachten, dass die meisten der betroffenen Frauen erst nach der Entbindung ihres Kindes Auffälligkeiten entwickeln.

Verschiedenen Studien zufolge tritt die spontane Gefäßdissektion in etwa 61,7% der Fälle nach der Geburt des Kindes auf. Nur ungefähr 15,1 % der Dissektionen entwickelten sich bereits in den letzten Tagen der Schwangerschaft und 3,1% treten während der eigentlichen Geburt auf.

Sollte es bei einer Frau während der Schwangerschaft oder kurze Zeit nach der Entbindung zu einer arteriellen Dissektion kommen, so steigt ihr Sterberisiko deutlich an. Ungefähr 3,7 % der von einer Gefäßdissektion betroffenen Frauen versterben an dieser schwangerschaftsbedingten Komplikation.

Im Allgemeinen kann es an jeder beliebigen Arterie zur Ausbildung einer postpartalen Gefäßdissektion kommen. Bei genauer Betrachtung der Fälle zeigt sich jedoch, dass bestimmte Gefäße häufiger betroffen sind, als andere. Die mit Abstand meisten der Frauen weisen die Dissektion im Verlauf der Aorta auf. Gerade diese Lokalisation ist besonders tückisch und steigert die Sterblichkeitsrate auf 8,6 %. Darüber hinaus manifestiert sich die postpartale Gefäßdissektion besonders oft im Bereich der Koronargefäße (Herkranzgefäßen).

Die genauen Ursachen für die Ausbildung einer solchen Gefäßdissektion konnten bis heute noch nicht abschließend geklärt werden. Es lassen sich allerdings gewissen Charakeristika, die Rückschlüsse auf die eigentliche Ursache der Erkrankung geben können, bei den betroffenen Frauen beobachten.

In diesem Zusammenhang zeigt sich, dass Frauen, bei denen die Erkrankung erst nach der Entbindung auftritt relativ wenige bis keine kardiovaskulären und schwangerschaftsassoziierte Risikofaktoren aufweisen.

Bei Patientinnen, bei denen es noch während der Schwangerschaft zu einer Gefäßdissektion kommt, lassen sich hingegen in der Regel einige relevante Risikofaktoren finden. Im Falle der postpartalen Gefäßdissektion kann deshalb davon ausgegangen werden, dass die Geschehnisse mit verschiedenen Stressfaktoren während oder kurze Zeit nach der Geburt zusammenhängen. Besonders die zügige Volumen Zu- oder Abnahme nach der Entbindung können eine Gefäßdissektion begünstigen.

Aus diesem Grund kann angenommen werden, dass vor allem traumatische Geburten bei denen es zu einem hohen Blutverlust gekommen ist (beispielsweise bei Plazentaablösung ), eine Ursache für die Entstehung der postpartalen Gefäßdissektion darstellen. Eine mögliche Ursache für das Auftreten eines solchen Ereignis vor der Geburt ist ein schwangerschaftsassoziierter hoher Blutdruck.

Weitere Risikofaktoren sind:

  • Schwangerschaftsdiabetes
  • Alter der Mutter (Risiko steigt mit Vollendung des 27. Lebensjahres)
  • Mehrlingsschwangerschaft
  • Präeklampsie
  • klassiche kardiovaskuläre Risikofaktoren (beispielsweise der Genuss von Nikotin und/oder Alkohol)

Fest steht, dass die Gefäßdissektionen vor, während und nach der Entbindung unterschiedliche Ursachen haben und deshalb separat behandelt werden müssen. Diese Annahme wird auch durch die Tatsache, dass sich ein solches Ereignis in der Regel in beiden Fällen an unterschiedlichen Gefäßen manifestiert, gestützt.

Am Ende der Schwangerschaft tritt die Gefäßdissektion zumeist im Bereich der Aorta auf. Wohingegen die erst postpartal auftretende Gefäßdissektion hauptsächlich die Koronarien betrifft. Prädilektionsstellen sind dann vor allem die Gefäßabgänge der RIVA, der RCX und der RCA. Aber auch Gefäßgabelungen sind bevorzugte Dissektions- beziehungsweise Schwachstellen.

Was sind die Symptome einer Postpartalen Gefäßdissektion?

Die Symptome, die bei einer postpartalen Gefäßdissektion auftreten, richten sich maßgeblich nach deren Lokalisation. In Fällen, in denen eines oder mehrere der Herzkranzgefäße betroffen sind, kommt es zur Minderversorgung der Herzmuskelzellen. Durch den fehlenden Sauerstoff entstehen infarkttypische Symptome. Bei Gefäßen, die die Vorderwand des Herzens versorgen, sind die Symptome in der Regel besonders ausgeprägt.

Die betroffenen Frauen verspüren stärkste Schmerzen im Brustkorb, die in den Kiefer und/oder die linke Schulter ausstrahlen. Typischerweise werden die Patientinnen kaltschweißig und nehmen eine gräuliche Hautfarbe an.

Auch das Auftreten von Panik und Todesangst ist ein typisches Symptom der postpartalen Gefäßdissektion einer Koronarterie der Vorderwand. Darüber hinaus berichten betroffene Frauen häufig von Oberbauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen .

Wenn die Dissektion hingegen an einem Koronargefäß, das die Hinterwand des Herzens versorgt, in Erscheinung tritt, so können die Beschwerden weniger stark ausgeprägt sein. Dies ist besonders problematisch, da die bei den betroffenen Frauen auftretenden Symptome nicht sofort mit einem Herzinfarkt in Verbindung gebracht werden.

Wie wird die Postpartale Gefäßdissektion diagnostiziert?

Die postpartale Gefäßdissektion stellt eine Notfallsituation dar. Aus diesem Grund alarmieren Angehörige der Patientinnen in der Regel einen Rettungswagen und schildern die Beschwerden eines typischen Herzinfarktes.

In Folge dessen werden  Rettungswagen und Notarzt zügig zur Betroffenen geschickt. Die notfallmäßige Diagnostik umfasst vor allem die Messung von Blutdruck, Puls und Sauerstoffsättigung.

Außerdem muss auf Grund der beschriebenen Symptomatik umgehend ein EKG angefertigt werden. Auf diesem zeigen sich schnell die infarkttypischen Veränderung in der Reizweiterleitung (sogenannte St-Hebung).

In der Klinik setzt sich die Diagnostik der postpartalen Gefäßdissektion mit einer Blutabnahme fort. Im Labor zeigen vor allem die Herzenzyme einen Anstieg. Dieser wird nicht durch die eigentliche Koronardissektion, sodern durch die Minderversorgung der Herzmuskelzellen hervorgerufen. Vor allem das hochsensible Troponin T deutet auf eine durch die postpartale Gefäßdissektion verursachte Minderdurchblutung des Herzens hin.

Als unspezifische Marker für eine Schädigung des Herzgewebes, dienen auch der CRP und ein Anstieg der Leukozyten als deutlicher Hinweis auf das Vorliegen eines Infarktgeschehens.

Das wohl relevateste Untersuchungsverfahren in der Diagnostik einer postpatalen Gefäßdissektion stellt das Kardio-MRT dar. Aber auch die Koronarangiografie ist in diesem Zusammenhang ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik und sollte dringend durchgeführt werden.

Therapie bei Postpartale Gefäßdissektion

Tritt eine postpartale Gefäßdissektion auf, so beginnt bereits der Notarzt mit der notwendigen Behandlung. Da die aus der Dissektion resultierende Infarktsymptomatik mit stärksten Schmerzen einhergeht, wird der betroffenen Patientin noch vor Ort Morphin verabreicht. Außerdem bekommt die Patientin Sauerstoff zugeführt, wenn die Sauerstoffsättigung zu niedrig ist, Atemnot auftritt oder es zu einer akuten Herzschwäche kommt.

Da sich für den Notarzt kein Unterschied zwischen postpartaler Gefäßdissektion und einem gewöhnlichen Herzinfarkt zeigen kann, werden umgehend blutgerinnungshemmende Medikamente eingesetzt. Ziel dieser Maßnahme ist es, zu verhindern, dass bestehende Blutgerinsel an Größe zunehmen oder dass sich weitere Blutgerinsel bilden und auch andere Gefäße verstopfen.

Da Gerinsel bei den Patientinnen nicht ursächlich für den Infarkt sind, sind diese Mittel eigentlich nicht notwendig. Zudem ist noch unklar, ob eine Gerinnungshemmung umgehend nach dem Infarktereignis nicht sogar kontraproduktiv sein kann.

Neben den bereits genannten Maßnahmen werden der Patientin außerdem Nitrate (meist als Mundspray) verabreicht. Durch die Nitrate werden die Blutgefäße dazu angeregt, sich zu weiten, sodass der eingeschränkte Blutfluss wieder gesteigert werden kann. Sollte es im Beisein des Notarztes zu einem Herzstillstand kommen, wird sofort mit der Wiederbelebung begonnen.

In der Klinik wird nach der Diagnostik eine Koronarangiografie durchgeführt. Bei den von einer postpartalen Gefäßdissektion im Bereich der Koronarien betroffenen Patientinnen zeigen sich während dieses Verfahrens Engstellen an den von der Dissektion betroffenen Koronarien.

Diese Engstellen können umgehend mit einem Stent versorgt und auf diese Weise der Blutfluss wieder hergestellt werden. Die weitere Behandlung richtet sich dann nach dem Ausmaß der Gewebsschädigungen.

In den meisten Fällen wird das Herz bei einer postpartalen Koronardissektion so stark geschädigt, dass im Anschluss eine schwere Herzinsuffizienz zu versorgen ist.

Betrifft die spontane Gefäßdissektion die Aorta, so besteht die Basistherapie aus Schmerzlinderung und Blutdrucksenkung. Abhängig davon welcher Bereich der Aorta betroffen ist, entscheidet sich ob sofort operiert werden muss oder ob ein Zeitfenster vorhanden ist.  Auch im Falle der Aortendissektion ist die Rekanalisierung des Gefäßes, beispielsweise durch Stentimplantation, essenziell.

Wie ist die Prognose einer Postpartalen Gefäßdissektion?

Sollte es bei einer Frau während der Schwangerschaft oder kurze Zeit nach der Entbindung zu einer arteriellen Dissektion kommen, so steigt das Sterberisiko deutlich an. Ungefähr 3,7 % der betroffenen Frauen versterben an dieser schwangerschaftsbedingten Komplikation. Besonders gefährlich sind dabei die Dissektionen im Bereich der Aorta.

Wie kann man einer Postpartale Gefäßdissektion vorbeugen?

Der Entstehung einer postpartalen Gefäßdissektion kann in der Regel nicht vorgebeugt werden. Lediglich die Patientinnen, die noch während der Schwangerschaft oder bei der Geburt eine Dissektion entwickeln,  können persönliche Risikofaktoren abstellen. Auf dieser Weise gelingt es oftmals, die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Gefäßdissektion zu senken.

Empfehlungen zur Nachsorge bei einer Postpartalen Gefäßdissektion

Die Nachsorge der postpartalen Gefäßdissektion richtet sich vor allem nach deren Ausprägung und Lokalisation. Da es bei den meisten Patientinnen, die eine Infarktsymptomatik bei Koronardissektion erleiden, zu einer ausgeprägten Herzschwäche (Herzinsuffizienz ) kommt, müssen sie lebenslang therapiert werden. Sollte die Herzleistung unter 40% des Normwerts sinken, so droht der plötzliche Herztod.

Aus diesem Grund sollte ein Defibrillator zur Verfügung stehen. Bei älteren Menschen verwendet man zumeist einen implantierbaren Defibrillator (ICD), da es unwahrscheinlich ist, dass sich die Herzleistung wieder normalisiert oder die Grenze von 40 % übersteigen wird. Die postpartale Gefäßdissektion tritt jedoch bei vergleichsweise jungen Patientinnen, bei denen eine Verbesserung der Herzleistung wahrscheinlich ist, auf.

Aus diesem Grund nutzt man bei ihnen im Regelfall eine Defi-Weste, die 24h am Tag getragen werden muss. Sollte die Steigerung der Herztätigkeit zu einem Wert über 40% der Norm ausbleiben, so kann immernoch ein ICD implantiert werden.

Zusammenfassung

Bei der postpartalen Gefäßdissektion handelt es sich um eine seltene aber schwerwiegende Schwangerschafts- beziehungsweise Geburtskomplikation. Obwohl dieses Phänomen als postpartale Gefäßdissektion bezeichnet wird, kann es auch am Ende der Schwangerschaft oder während der Geburt auftreten.

Tritt eine Dissektion an einer Koronararterie auf, ist die Folge ein Herzinfarkt, der schleunigst behandelt werden muss.

Postpartale Gefäßdissektion Karteikarte

Erkrankung zusammengefasst

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Postpartale Gefäßdissektion

Betroffene

Organe(e):

Herz

Epidemiologie

  • ca. 1 von 21.000 Frauen betroffen

Risikofaktoren

  • Schwangerschaft
  • Adipositas
  • Rauchen
  • Bluthochdruck

Ursachen

  • Einriss der inneren Schicht der Gefäßwand (Tunica intima) und Eindringen von Blut in die Gefäßwand

Symptome

  • Thoraxschmerzen
  • Schwitzen
  • Atemnot
  • Todesangst
  • Hautveränderungen im Gesicht

Komplikationen

  • Myokardinfarkt

Diagnose

  • Anamnese
    • Haben sie vor kurzem entbunden?
    • Haben sie Schmerzen im Thorax?
    • Strahlen diese Schmerzen bis in den linken Arm, den Hals oder den Kiefer aus?
    • Schwitzen sie sehr stark?
    • Haben sie Panik und Todesangst?
    • Bekommen sie schlecht Luft?
  • Elektrokardiografie
    • ggf. ST- Hebung, typ. Infarktzeichen
  • Körperliche Untersuchung
    • Untersuchung des Herzens
    • Erhebung der Vitalparameter inkl. Sauerstoffsättigung
  • Echokardiografie
    • Störungen der Wandbewegung des Herzmuskels
  • Laboruntersuchung
    • Blutuntersuchung: Troponin T, Troponin I, Myoglobin, CK-MB
  • Koronarangiografie
    • Darstellung der Herzkranzgefäße
    • Gleichtzeitig Behandlungsverfahren

Laborwerte

  • Troponin T Erhöht
  • Ck-MB Erhöht
  • Myoglobin Erhöht

Therapie

  • Supportive Maßnahmen
  • Medikamente
  • Konservative Behandlung

Präventionsmaßnahmen

  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren abstellen

Prognose

  • ca. 20% Letalität

Begriffe

Herzinsuffizienz

Herzschwäche beschreibt den Zustand, bei dem das Herzen nicht mehr seine volle Leistung erbringen kann. Dies ist meist Folge einer zugrundeliegenden Herz- oder Lungenerkrankung und äußert sich in Luftnot, Abgeschlagenheit und Wassereinlagerungen.
Bei einer Plazentaablösung löst sich der eigentlich regelrecht implantierte Mutterkuchen frühzeitig, also vor der Geburt des Kindes, von der Gebärmutterwand.
Wenn ein Mensch, unter Übelkeit (Nausea) und Erbrechen (Emesis) leidet, verspürt er in der Regel ein flaues Gefühl im Bereich des oberen Verdauungstrakts.

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