Was sind die Ursachen und Risikofaktoren eines Pneumothorax?
Es handelt sich um eine Luftansammlung zwischen den zwei Lungenblättern, im sogenannten Pleuraspalt. Dadurch geht der vorhandene Unterdruck im Pleuraspalt verloren und es kommt zu einer Kollabierung des Lungenflügels. Der Lungenflügel fällt in sich zusammen.
Etwa 22 von 100.000 Männern und 7 von 100.000 Frauen erkranken einmal im Jahr an einem Pneumothorax.
Zum besseren Verständnis machen wir einen kurzen Ausflug in die Anatomie: Die menschliche besteht aus zwei Lungenflügeln. Der rechte Lungenflügel hat drei Lappen: Einen Ober-, Mittel- und Unterlappen. Der linke Lungenflügel teilt sich dagegen nur in einen Ober- und Unterlappen.
Umgeben wird die Lunge von zwei Lungenblättern: Eine liegt direkt auf und wird als Pleura viszeralis bezeichnet. Die zweite Schicht, die die Brustwand abdeckt, nennt man Pleura parietalis.
Dazwischen befindet sich ein kleiner Zwischenraum (Pleuraspalt), der mit 5 bis 15 ml Pleuraflüssigkeit gefüllt ist. Dieser Pleuraspalt erlaubt der Lunge, sich ohne Reibung bei der Atmung auszuweiten, und dennoch an der Brustwand haftenzubleiben.
Nun liegt jedoch eine Veränderung der Anatomie bei einem Pneumothorax vor: Es befindet sich Luft im Pleuraspalt. Hier wird definitionsgemäß unterschieden, ob eine Verbindung zur Außenluft vorliegt.
Allgemein wird der Pneumothorax in sehr vielen Kategorien unterschieden. Dies betrifft den Ort, von wo die Luft herkommt, wie der Pneumothorax entstanden ist oder wie er aussieht. Im Laufe des Artikels werden die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale vorgestellt.
Wo kommt die Luft her?
Je nachdem, von wo die Luft in den Pleuraspalt gelangt, unterscheidet man zwischen einem geschlossenen Pneumothorax und einem offenem Pneumothorax:
Ein geschlossener Pneumothorax
Ein geschlossener Pneumothorax bedeutet, dass die Lunge keine direkte Verbindung zur Umwelt aufweist. Dieser entsteht z.B. durch einen Riss in der Lunge, sodass Luft vom Körperinneren in den Pleuraspalt gelangt.
Ein offener Pneumothorax
Ein offener Pneumothrorax entsteht durch eine Eröffnung der Brustwand, beispielsweise nach einem Einschuss, Messerstich und ermöglicht Lufteinziehungen von außen.
Wie ist der Pneumothorax entstanden?
Man unterscheidet außerdem vier verschiedene Arten eines Pneumothorax nach seiner Entstehungsart:
Ein traumatischer Pneumothorax entsteht beispielsweise durch einen Messerstich. Es handelt sich folglich um einen offenen, traumatischen Pneumothorax.
Ein Spontanpneumothorax wird weiterhin in eine idiopathische (ohne erkennbaren Grund entstanden) und sekundäre Form unterteilt. Der idiopathische Pneumothorax kann auch als primärer Spontanpneumothorax bezeichnet werden.
Ein primärer Spontanpneumothorax ist, mit einem Vorkommen von ca. 80 Prozent, die häufigste Form der Spontanpneumothoraxes. Die typische Konstellation ist ein junger, großer und schlanker Mann, der oftmals zusätzlich raucht.
Das mittlere Alter beträgt ca. 25 Jahre. Aufgrund einer hohen, elastischen Spannung des Lungengewebes rupturieren blasige Veränderungen an der Lungenspitze. Diese führen zu einer Luftansammlung. Raucher weisen ein bis zu 20-fach erhöhtes Risiko auf.
Ebenso begünstigen genetische Prädispositionen, die zu einem Hochwuchs oder einer vermehrten Elastizität der Lunge führen, die Wahrscheinlichkeit der Entstehung eines Spontanpneumothorax. Als Beispiel zu erwähnen sind das Marfan bzw. das Ehlers-Danlos-Syndrom.
Vorerkrankungen, wie beispielsweise eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung () bzw. , begünstigen kleine Lungenverletzungen, sodass daraus ein sekundärer Spontanpneumothorax resultieren kann.
Das Durchschnittsalter eines Patienten, der die Diagnose sekundärer Spontanpneumothorax bekommt, ist ca. 75 Jahre. Weitere Risiken sind infektiologische Erkrankungen, wie eine , oder ein Pilzbefall, aber auch ein Lungenkarzinom ().
Ein Spannungspneumothorax ist ein Pneumothorax, der, anders als andere Pneumothoraces, eine Art Ventilmechanismus aufweist. Er kann sowohl ein innerer als auch ein äußerer Pneumothorax sein. Die Luft, die in den Pleuraspalt dringt, kann nicht mehr entweichen und der Pleuraspalt weitet sich.
Ein sehr hoher Druck im Brustkorb entsteht. Es sammelt sich so viel Luft im Pleuraspalt des Betroffenen an, dass wichtige Strukturen, wie Gefäße und das komprimiert/verdrängt werden und dies einen lebensbedrohlichen Zustand auslöst.
Hierunter versteht man eine Komplikation nach einer ärztlichen Behandlung. Dies kann beispielsweise durch eine Punktion des Brustfells (Pleura) bei dem Vorliegen eines Ergusses oder bei der Anlage eines zentralen Katheters entstehen. Daher ist nach solchen Eingriffen eine bildgebende Diagnostik, wie ein Röntgenbild, erforderlich.
Was sind die Symptome eines Pneumothoraxes?
Symptome im Überblick
Je nachdem, wie sich der Pneumothorax ausgebildet hat, kommen folgende Symptome zusammen:
Spontanpneumothorax
- ggf. keine Symptome bei Lungengesunden
- akut einsetzende, stechende Schmerzen im Brustkorb
- Atemnot ()
- schnelle Atmung
Traumatischer Pneumothorax
- Luft im Weichteilgewebe/ (Emphysem)
- Rippenfrakturen (Begleitverletzung)
- Thoraxinstabilität
Spannungspneumothorax
- Zunahme der Herzfrequenz
- Zyanose (Blaufärbung der Haut) mit Sauerstoffmangel
- Herz-Kreislauf-Versagen
- gestaute Halsvenen
- starke Angst und Panik
- Unruhe
- Symptome eines Schocks
Wie wird der Pneumothorax diagnostiziert?
Untersuchungen im Überblick
Um herauszufinden, ob es sich um einen Pneumothorax handelt, geht der Arzt folgendermaßen vor:
Wie bei jeder diagnostischen Abklärung einer Erkrankung, beginnt die Diagnostik mit dem Arzt-Patienten-Gespräch, der Anamnese: Hierbei ist es besonders wichtig, dass der Betroffene all seine Symptome aufzählt und auch die, von denen er nicht denkt, dass sie zur Krankheit gehören.
Typische Fragen vom Arzt sind beispielsweise auch: Gab es eine ärztliche Behandlung? Neigen Sie zu einem Spontanpneumothorax? Gab es ein Trauma? Liegen Lungenerkrankungen vor?
Es gibt Anzeichen, die schon während der Inspektion des Patienten auffallen: Eine schnelle Atmung und der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (bestimmte Hals-, Schulter- und Bauchmuskeln, die besonders bei Anstrengung zum Einsatz kommen), zyanotische Veränderungen (Blaufärbungen) oder eine asymmetrische Thoraxbewegung.
Bei der Auskultation, also dem Abhören mit einem Stethoskop, lässt sich ein abgeschwächtes Atemgeräusch der betroffenen Seite feststellen. Weiterhin kann mithilfe der Perkussion, also dem Abklopfen, ein hypersonorer Klopfschall (laut, hohl: Hinweis auf Luftansammlung) wahrgenommen werden.
Bei einem traumatischen Pneumothorax kann bei der körperlichen Untersuchung ein Nachhinken der betroffenen Seite bzw. des betroffenen Lungenflügels auffallen. Der Thorax, also der Brustkorb, bewegt sich dabei asymmetrisch.
Bei dem Vorliegen eines offenen Pneumothorax, kann sich durch die Verbindung zur Außenluft, Luft auch im Weichteilgewebe bzw. in der Haut ansammeln. Dies führt zu einem sogenannten Emphysem.
Für den Arzt fühlt es sich beim Abtasten so an, als wäre eine Luftpolsterfolie unter der betroffenen Stelle eingesetzt, da man die Luft wie bei dieser Folie mit den Fingern wegdrücken kann. Jeder erinnert sich bestimmt an die Art der Folie, die man als Kind zerdrückte, um ein Ploppen der Noppenfolie auszulösen.
Zur Erhebung der Vitalparameter, sollte eine stetige Kontrolle des Blutdrucks, der Herzfrequenz, gegebenenfalls mit EKG und der Sättigung, spätestens bei Aufnahme des Patienten erfolgen.
Die Bildgebung mithilfe eines Röntgens stellt das Mittel der Wahl dar. Hier lassen sich nämlich auch kleine Luftansammlungen, die während der körperlichen Untersuchung nicht auffallen, diagnostizieren. Der Pneumothorax lässt sich weiterhin nach dem Erscheinungsbild
- Spitzenpneumothorax
- Mantelpneumothorax
- Totalkollaps
Um abzuschätzen, ob eine Thoraxdrainage (Set zur Ableitung der Luft) erforderlich ist, wird die Collins-Formel angewandt. Diese Formel rechnet aus, wie groß ungefähr das Volumen des Pneumothorax ist.
Anhand des Röntgenbildes wird, durch das Messen von Abständen an drei verschiedenen Stellen in der Lunge, eine Gesamtsumme errechnet. Kommt dabei ein Ergebnis von mehr als 4 cm Luft heraus, so ist eine Thoraxdrainage notwendig.
Eine weitere Untersuchungsmethode zur Darstellung des Pneumothorax ist die Ultraschalldiagnostik.
Können Lungenvorerkrankungen jedoch nicht signifikant ausgeschlossen werden, sollte eine computertomografische Bildgebung erfolgen.
Weiterhin sollte dem Patienten Blut abgenommen und eine Blutgasanalyse veranlasst werden. Anhand dieser Messmethode kann die Zyanose (Blaufärbung der ) beurteilt werden. Dabei wird unterschieden, ob nur ein Mangel an Sauerstoff, oder ebenso ein Überschuss an Kohlenstoffdioxid vorliegt.
Der pH-Wert, als auch weitere Parameter des Säure-Basen-Haushaltes werden zur weiteren Einschätzung des Allgemeinzustandes des Patienten bestimmt.
Therapie bei einem Pneumothorax
Folgende Erstmaßnahmen sollten bei dem Verdacht eines Pneumothoraxes eingeleitet werden:
- Die sofortige Gabe von Sauerstoff
- Eine Oberkörperhochlagerung
- Eine Beruhigung des Patienten bzw. Anxiolyse
Eine Anxiolyse dient der Auflösung von Panikzuständen durch eine medikamentöse Therapie. Die Sauerstofftherapie muss je nach Verlauf angepasst werden. Liegt bereits eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung () vor, sollte diese vorsichtig bzw. zurückhaltend eingesetzt werden.
Die Therapie eines Pneumothoraxes besteht primär in der Entfernung der Luftansammlung. Hierfür gibt es mehrere Methoden. Der häufigste Zugangsweg ist über die Bülau-Drainage. Dabei erfolgt die Punktion in der Achselhöhe.
Eine weitere Möglichkeit ist die Monaldi-Punktion, die auf der Brustlinie lokalisiert ist. Bei der Punktion ist es wichtig, am Oberrand der Rippe zu punktieren, da unterhalb der Rippe Gefäß-Nervenstraßen verlaufen.
Bei dem lebensbedrohlichen Zustand eines Spannungspneumothoraxes, muss eine notfallmäßige Entlastung erfolgen.
Hierfür wird eine großlumige Kanüle verwendet, die in den zweiten Interkostalraum der Brustlinie geführt und am Ende mit Notfallventil bzw. mit einem Gummifingerring versehen wird. Dieser ist unerlässlich, da sonst Luft wieder eindringen würde.
Danach ist eine zeitnahe Versorgung mit einer Thoraxdrainage notwendig. Die Entfernung der Drainage ist indiziert, wenn der Patient kreislaufstabil, die im Röntgenbild vollständig entfaltet ist, und die Drainage innerhalb der letzten sechs Stunden kein Luftleck zeigte. Nach dem Zug ist eine weitere Bildgebung zur Kontrolle unerlässlich.
Eine operative Therapie ist ratsam, wenn ein erneutes Auftreten (Rezidiv), ein Spannungspneumothorax oder eine therapierefraktäre (nicht auf die übliche Therapie ansprechend) Anlage der Drainage vorliegt.
Es gibt ein minimalinvasives Verfahren, bei dem mithilfe einer Kamera die Lunge dargestellt wird und mittels Schlüssellochtechnik beispielsweise undichte Stellen der Pleura verschlossen oder blasenartige Veränderungen der Lunge abgetragen werden. Für die Rezidivprophylaxe gibt es sowohl eine operative, als auch minimal-invasive Möglichkeit.
Bei dem minimal-invasiven Verfahren handelt es sich um eine Pleurodese. Ziel ist es, das Brustfell mit dem Lungenfell zu verbinden. Hierzu werden Medikamente in die Thoraxdrainage injiziert. Beispielsweise wird ein Tetrazyklin, ein Antibiotikum eingesetzt, welches zu einer leichten Entzündung und daher zu einer spontanen Verklebung der beiden Pleurablätter führt.
Weitere Verfahren sind die Injektion von Talkum, Bleomycin oder Eigenblut. Operativ wird das Lungenfell entfernt, sodass sich die Lunge direkt an der Thoraxwand anlegen kann. Dies verhindert das Kollabieren der Lunge. Dieses Prinzip wird als Pleurektomie bezeichnet.
Ein konservativer Therapieversuch ist nur bei einem primären Pneumothorax zu erwägen. Zur Beurteilung wird neben den klinischen Beschwerden die Collins-Formel. Es erfolgt eine Sauerstofftherapie und eine Röntgenkontrolle nach 24 h. Dies kann ebenso ambulant verlaufen.
Wie ist die Prognose eines Pneumothorax?
Das Wiederauftreten (Rezidiv) eines Spontanpneumothoraxes, liegt bei ca. 20-30 %. Risikofaktoren sind Veränderungen der Lunge, ein großer Pneumothorax sowie das Rauchen. Das Risiko eines Zweitrezidivs ist sogar mit einer Wahrscheinlichkeit von bis zu 80 % beschrieben.
Wie kann man einem Pneumothorax vorbeugen?
Bei der Neigung zum Spontanpneumothorax, sollte unbedingt und konsequent das Rauchen aufgegeben werden. Ebenso sollte auf Tauchsport verzichtet werden. Weiterhin kann eine operative Pleurodese erfolgen, um ein Wiederauftreten eines Pneumothoraxes zu verhindern.
Zusammenfassung
Ein Pneumothorax ist durch eine Luftansammlung im Pleuraspalt bedingt. Der physiologische Unterdruck im Pleuraspalt wird aufgehoben, sodass der betroffene Lungenflügel kollabiert und in sich zusammenfällt.
Die primäre Behandlungsmöglichkeit ist die Entlastung des Brustkorbs mithilfe einer Thoraxdrainage. Eine chirurgische Versorgung ist nur unter bestimmten Umständen indiziert.
Bei einem Spannungspneumothorax werden lebenswichtige Strukturen und Organe komprimiert. Für die Sicherung des Überlebens der Patienten ist eine notfallmäßige Entlastung unabdingbar. Dies muss so schnell wie möglich passieren.
