Nephropathie

Wie bereits erwähnt, sind die Ursachen der Nephropathie vielfältig. Da die häufigste Erkrankung mit Nierenbeteiligung die diabetische Form darstellt, konzentrieren wir uns zunächst auf die diabetische Nephropathie. Circa 1/3 aller Diabetiker entwickeln im Laufe ihres Lebens eine diabetische Nephropathie. Der erhöhte Blutzucker führt zu einer Verdickung der Nierenstrukturen. Diabetes geht ferner mit einem gestörten Fettstoffwechsel einher.

Diese Blutveränderungen führen in der Niere zu chronischen Ablagerungen, die nach und nach die Niere schädigen. Die eingeschränkte Nierenfunktion ist gekennzeichnet durch eine Akkumulation von Harnstoff und einer Fehlregulierung des Blutdrucks. Bei einer erhöhten Konzentration an Harnstoff spricht man von einer Urämie. Die Urämie weist multiple Symptome wie Kopfschmerzen, Juckreiz , Sensibilitätsstörungen und Übelkeit auf.

Ferner kann sie aufgrund der Toxizität zu Schädigung innerer Organe führen. Die Niereninsuffizienz äußert sich neben der Albuminurie, renalen Anämie und Hypertonie mit Wassereinlagerungen und einer Leistungsschwäche. Es gilt, die auftretenden Komplikationen frühzeitig zu behandeln. Um die Albuminurie zu vermindern, wird die Proteinzufuhr limitiert. Da die Niere in ihrer Funktion EPO zu synthetisieren, eingeschränkt ist, kann das Hormon substituiert werden. In Folge der Niereninsuffizienz droht ein schlecht eingestellter Bluthochdruck . Dieser ist nicht nur Folge, sondern meist auch eine Begleiterkrankung bei Hypertonikern.

Um den Teufelskreislauf zu unterbrechen, sollten Diabetiker einen Zielblutdruck von unter 130/80mmHg aufzeigen. Zu bevorzugende Medikamente sind ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten, da diese eben nephroprotektiv wirken. Im Spätstadium und fortgeschrittener Niereninsuffizienz muss die Nierenfunktion mithilfe einer Dialyse, also einer Blutwäsche, ersetzt werden. Ferner können Indikationen einer Nierentransplantation vorliegen. Um die diabetische Nephropathie möglichst hinauszuzögern, sollte der Blutzucker, der Fettstoffwechsel als auch der Blutdruck regelmäßig kontrolliert werden. Nephrotoxische Substanzen, wie Nichtsteroidale Antirheumatika, sollten vermieden bzw. in deren Dosierung angepasst werden.

Nachdem wir nun die diabetische Nephropathie kennengelernt haben, gehen wir auf die vaskuläre, hypertensive Form ein. Die renovaskuläre Hypertonie wird durch eine Nierenarterienstenose bedingt. Der Begriff steht für eine Verengung der zu Niere führenden Arterie. Dies bedingt eine Minderversorgung der Niere. Die Minderperfusion wird jedoch erst relevant, wenn circa 65-70 Prozent der Arterie verengt ist.

Die Stenosierung entsteht in 2/3 der Fälle im fortgeschrittenen Alter durch arteriosklerotische Veränderungen. Im jungen Erwachsenenalter können fibromuskuläre Veränderungen eine Stenosierung hervorrufen. Da zu wenig Blut an der Niere ankommt, versucht diese über das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (kurz RAAS) den Blutdruck anzukurbeln. Dies bedingt jedoch eine sekundäre Hypertonie, die schwer einstellbar ist.

Patienten, die bereits drei antihypertensive Medikamente verschrieben bekommen haben und trotzdem kein Therapieansprechen zeigen, sollten wegen des Verdachts einer Nierenarterienstenose weitere Diagnostik erhalten. Die Stenosierung lässt sich beispielsweise aufgrund eines Strömungeräusches bei der Auskultation des Bauchraumes feststellen. Mithilfe der Ultraschalldiagnostik lassen sich die Verengung als auch die Verkleinerung der Niere infolge der Ischämie nachweisen.

Die Diagnosesicherung erfolgt in der digitalen Subtraktionsangiographie bei entsprechender Therapiemöglichkeit. Dies ist ein diagnostisches Verfahren, welches der Gefäßdarstellung dient. Die Therapie besteht in der Aufdehnung des Gefäßes über einen Ballonkatheter. Dieses Prinzip vereint Diagnostik und Therapie.

Nicht nur die sekundäre Aktivierung über RAAS, sondern auch ein primärer Blutdruck kann aufgrund der Druckverhältnisse zu einer Verengung und Verhärtung der Nierengefäße führen. Die Folge der vaskulären Nierenschädigung ist der Untergang der Nierenkörperchen. Es droht die terminale Niereninsuffizient. Daher sollten Hypertoniker gut eingestellt und deren Nierenfunktion engmaschig kontrolliert werden. Der Zielblutdruck sollte bei circa 140/80mmHg liegen. Weitere Lebensstiländerungen wie Nikotinverzicht, Gewichtsabnahme , regelmäßige körperliche Bewegung und eine gesunde Ernährung mit wenig Salz zeigen einen positiven, nachteiligen Effekt auf die Blutdruckeinstellung.

Nach den zwei häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer Niereninsuffizienz, konzentrieren wir uns nun auf die Glomerulonephritiden. Die häufigste primäre glomeruläre Erkrankung ist die IgA-Nephropathie, auch Morbus Berger genannt. Immunglobuline der Unterform A, also Antikörper, lagern sich in den Nierenkörperchen an. Die Antikörper entstehen meist sporadisch nach einem Infekt der oberen Atemwege. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.

Es handelt sich meist um einen Zufallsbefund, da nur in seltenen Fällen eine Hämaturie beschrieben wird. Tritt eine Mikrohämaturie auf, sistiert die in den meisten Fällen spontan. Aufgrund des Zerfalls der Nierenkörperchen kann es zu einem schmerzhaften Wasserlassen und Flankenschmerzen kommen. Eine weitere Komplikation ist die Entstehung eines Bluthochdrucks in 40 Prozent der Fälle. Für die Diagnostik sollte der Urinstatus, die Nierenfunktion als auch die Serologie bestimmt werden.

Eine Erhöhung der Immunglobuline im Serum, eine leichte Proteinurie sowie Erythrozytenzylinder sind im Urin nachzuweisen. Für die Einschätzung der Nierenfunktion wird die Kreatinin-Clearance bestimmt. Die ist bei dem Vorliegen einer IgA-Nephropathie meist normal. Die Therapie reicht vom Monitoring und einer symptomatischen Therapie, über die Gabe von Kortikosteroiden bis hin zur Indikation von Immunsuppressiva. Die symptomatische Gabe erfolgt wie bei der diabetischen Nephropathie in Form der antihypertensiven Therapie, der Reduktion der Proteinzufuhr sowie in der Vermeidung nephrotoxischer Subtanzen. Innerhalb von 20 Krankheitsjahren zeigen 25 bis 30 Prozent der Erkrankten eine terminale Niereninsuffizienz .

Es gilt, eine weitere Form der glomerulären Nephropathien zu differenzieren. Die häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Kindern ist die Minimal Change Nephropathie. Eine Verschmelzung einzelner Bestandteil der Niere führt zu einer Filtrationsstörung. Diese bedingt den schäumenden Urin als Ausdruck der Proteinurie. Die Nierenfunktion, als auch die Retentionsparameter wie Kreatinin und Harnstoff liegen im Normalbereich. Die Minimal Change Glomerulopathie zeigt ein gutes Ansprechen auf die Gabe von Kortikosteroiden und nur fünf Prozent der Betroffenen entwickeln innerhalb von circa 25 Krankheitsjahren ein Nierenversagen.

Circa 10 Prozent der Patienten mit Niereninsuffizienz leiden an einer polyzystischen Nierenerkrankung. Die Betroffenen berichten von Flankenschmerzen, rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Nierensteinleiden und einem schlecht einstellbaren Bluthochdruck . Die Zysten können rupturieren, sodass eine Hämaturie auftritt. Nierenabszesse sind ebenso keine seltenen Komplikationen. Neben der Anamnese sollte wie bei jedem Verdacht einer Nierendysfunktion ein Urinstatus sowie eine laborchemische Bestimmung veranlasst werden.

Für die Darstellung der Zysten reicht eine sonographische Bildgebung aus. Die Kriterien einer polyzystischen Nierenerkrankung sind erfüllt, wenn mehr als drei Zysten pro Niere dargestellt werden können. Es werden vier Formen zystischer Nierenerkrankungen unterschieden. Die häufigste Form ist Typ III, die als autosomal dominante Erbkrankheit mit beidseitiger Nierenbeteiligung sowie Leber .-und/oder Bauchspeicheldrüsenzysten beschrieben wird.

In 10 Prozent der Fälle leiden die Patienten an Aneurysmen der Hirnarterien, sodass regelmäßige Untersuchungen zur Vermeidung einer Blutung indiziert sind. Die Nephropathie manifestiert sich meist im jungen adulten Alter. Die Leitsäulen der Therapie bestehen aus der antihypertensiven und antibiotischen Therapie bei Harnwegsinfektionen. Eine Heilung kann nur durch Nephrektomie und anschließender Nierentransplantation erzielt werden. Nach dem Erreichen der fünften Lebensdekade tritt meist die terminale Niereninsuffizienz auf. Die Prävalenz der Dialysepatienten, die an der polyzystischen Erbkrankheit leiden, liegt bei circa 10 Prozent.

Die Tubulo-interstitielle Nephropathien werden in akute und chronische Formen differenziert. Akute Nephropathien entstehen in Folge einer T-zellvermittelten Hypersensitivitätsreaktion auf Medikamente wie Ibuprofen , Antibiotika, Allopurinol und Omeprazol. Eine übersteigerte Immunreaktion kann jedoch auch nach einem Infekt oder bei autoimmunen Prozessen entstehen. Typische Erkrankungen mit autoimmuner Verlaufsform und Nierenbeteiligung sind Sarkoidose und das Sjörgen-Syndrom.

Eine typische Verlaufsform einer infektiösen tubulo-interstiellen Nephropathie ist die Infektion mit dem Hantavirus.  Der Infektionsweg ist das Einatmen erregerhaltiger Aerosole, die von Nagetieren wie Ratten und Mäusen ausgeschieden werden. Der Puumala-Virustyp ist eine häufige Infektion in Deutschland, die zu einem grippalen Beschwerdebild und einer progredienten Verschlechterung der Nierenfunktion führt.

Die Therapie besteht meist aus der Behandlung der Symptome. In seltenen Fällen kann als antivirale Therapie Ribavarin verabreicht werden. Die Nephropathien sind durch eine Mikrohämaturie, eine Leukozyturie und Proteinurie unter 1g am Tag gekennzeichnet. Die medikamentöse Form der tubulo-interstitiellen Nephropathien geht mit allergischen Symptomen wie Fieber und einem Hautausschlag einher. Im Allgemeinen weisen die akuten tubulo-interstitiellen Formen eine gute Prognose auf.

Die chronische Form kann als Komplikation mehrerer Ursachen auftreten. Medikamente können akut, als auch chronische Schädigungen der Niere verursachen. Vor allem Schmerzmittel und Metalle können zu einer chronischen Toxizität führen. Analgetika in Form von Mischpräparaten, die mindestens zwei Analgetika in Kombination mit Coffein, Codein oder Barbituraten enthalten, verursachen eine langsam progrediente Ischämie der Nierenkörperchen.

Die Ischämie führt wiederum zu einer Nekrose und somit zum Untergang der Zellen. Klingt zwar bizarr, aber in der Medizin werden auch Metalle wie Lithium, Blei oder Cadmium als Therapieoption verschrieben. Lithium findet beispielsweise bei einer Bipolarität Anwendung. Aufgrund der Nephrotoxizität sind regelmäßige Spiegelkontrollen indiziert.

Hämatologische bzw. neoplastische Erkrankungen können ebenso eine Nierenbeteiligung aufweisen. Charakteristisch ist die sogenannte Cast-Niere bei dem Vorliegen eines Multiplen Myeloms. Es handelt sich dabei um eine klonale Plasmazellvermehrung. Die fehlerhaften Immunglobuline bzw. deren Leichtketten lagern sich in den Nierenkörperchen ab und führen zu einer Obstruktion. Gleichzeitig weisen die Leichtketten eine Toxizität auf.

Die Patienten entwickeln in 50 Prozent der Fälle eine Niereninsuffizienz. Daher sind stetige Kontrollen der Nierenfunktion notwendig. Als Therapie steht eine forcierte Diurese bzw. ein Nierenersatzverfahren zur Verfügung.

Seltenere Ursachen der chronischen Nephropathie sind physikalische Auslöser im Rahmen einer Strahlennierenerkrankung nach Radiotherapie. Eine Hyperurikämie als Stoffwechselstörung kann ebenso durch den Ausfall von Harnsäurekristallen zu einer Schädigung der Niere führen. Die abakterielle Nephropathie mit Albuminurie führt selten zu einer terminalen Niereninsuffizienz . Dennoch sollten die Patienten bei einer Gichterkrankung eine tägliche Trinkmenge von mindestens drei Litern aufweisen und Allopurinol einnehmen.

Ferner können kontaminierte Lebensmittel als Giftstoffe aufgenommen werden und sich in der Niere ablagern. Ein Beispiel stellt die endemische Balkan-Nephropathie dar, ausgelöst durch eine Verunreinigung von Getreideprodukten mit Aristolochiasäure aus den Samen der Osterluzei. Die chronischen tubulo-interstitiellen Erkrankungen weisen im Gegensatz zur akuten Form eine eher schlechte Prognose auf. Die Endstrecke bedeutet meist terminale Niereninsuffizienz . Zudem ist das Risiko der Entwicklung eines Urothelkarzinoms, also Tumoren der ableitenden Harnwege, wesentlich erhöht.