Keloid

Was sind die Ursachen und Risikofaktoren eines Keloids?

Nach einer Verletzung des Hautgewebes bildet der Körper natürlicherweise Narbengewebe, um die natürliche Schutzbarriere wieder herzustellen. Bildet der Körper jedoch übermäßig Narbengewebe aus, so spricht man von einer pathologischen Narbenbildung. Nach heutigem Wissensstand sind für die Entstehung pathologischer Narben eine gestörte Wundheilung, bei der es zu einer verlängerten und gestörten Entzündungsphase kommt sowie eine vermehrte Proliferation von Bindegewebe und reduziertem Abbau der extrazellulären Matrix ursächlich. Eine überschießende Narbenbildung, welche wuchernd und über die ursprüngliche Läsion hinaus wächst, wird als Keloid bezeichnet.

Hierbei müssen nicht zwingend große Verletzungen des Hautgewebes vorangegangen sein, vielmehr können Keloide selbst aus kleinen Verletzungen, welche ggf. auch unbemerkt verlaufen sein können, wie etwa eine Folliculitis oder ein Insektenstich, heraus entstehen. Die Ausbildung eines Keloids kann oft verzögert und erst nach über 6 Monaten nach der ursprünglichen Verletzung auftreten und alle Hautschichten betreffen. Keloide treten gehäuft an den Ohrläppchen, dem Oberkörper, insbesondere am Brustbein (Sternum), und am Nacken auf. Eine spontane Rückbildung wird nicht beobachtet. Keloide gehören prinzipiell den gutartigen Hautveränderungen an.

Histologisch werden unter anderem folgende Auffälligkeiten beobachtet:

• Verminderter programmierter Zelltod (Apoptose)
• Vermehrte Bildung von Gefäßen
• Es finden sich dicke Kollagenfasern, welche teils parallel zur Epidermis, teils knotig angeordnet sind

Risikofaktoren, für das Auftreten von Keloiden:

• Die Ausbildung von Keloiden kommt recht selten vor. Die Inzidenz steigt jedoch mit zunehmenden Hautkolorit an.
• Es wird eine familiäre Häufung (genetische Disposition) beobachtet.
• Es wird ein vermehrtes Auftreten von Keloiden bei bekannten Wundheilungsstörungen, Wundinfektionen oder nach Verbrennungen beobachtet.
• Lokalisationen am Körper, welche unter verstärkter Hautspannung stehen, neigen zur Ausbildung pathologischer Narben .
• Allergiker haben ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Keloiden.
• Patienten mit langjähriger Akne neigen zu der Ausbildung von Keloiden.
• Im Alter vermindert sich die Fähigkeit des Körpers zur Wundheilung, was das Auftreten von Keloiden begünstigen kann.
• Das Bindegewebe von Kindern und Jugendlichen befindet sich noch in der Wachstumsphase, sodass das Gewebe bei einer Verletzung zur überschießenden Produktion von Bindegewebe und somit zur Ausbildung pathologischer Narben neigt.
• Keloide neigen zu Rezidiven, sodass das Vorliegen eines Keloids als Risikofaktor für das Wiederauftreten des Keloids zählt.
• Hormone scheinen eine Rolle zu spielen.

Was sind die Symptome eines Keloids?

Keloide zeigen sich oft wuchernd als dicke, feste Geschwulste, welche über die ursprüngliche Läsion hinauswachsen. Hierbei müssen nicht zwingend große Verletzungen des Hautgewebes vorangegangen sein, vielmehr können Keloide selbst aus kleinen Verletzungen, welche auch unbemerkt verlaufen sein können, wie etwa ein Insektenstich, heraus entstehen. Die Ausbildung eines Keloids kann oft verzögert nach mehreren Monaten nach der ursprünglichen Verletzung entstehen. Sie können einzeln oder über eine größere Fläche verteilt auftreten. Strukturell zeigen sie sich sehr elastisch bis hin zu harten Knoten oder Plaques. Zudem zeigen sich unregelmäßige periphere Ausläufer, welche eine Tendenz zum Wachsen aufweisen.

Keloide weisen vermehrt eine Rötung oder Pigmentierung auf und zeigen sich, insbesondere anfänglich, rötlich bis braunrot, später auch weiß-rötlich bis hautfarben. Zudem sind sichtbare erweiterte Hautkapillaren (Teleangiektasien) zu beobachten. Oft wird auch von einem Juckreiz und Druckschmerz der Narben berichtet. Keloide betreffen alle Hautschichten und treten gehäuft an den Ohrläppchen, dem Oberkörper, insbesondere am Brustbein (Sternum), und am Nacken auf. Aufgrund der derben Narbenbildung kann es zu Kontrakturen kommen, welche funktionelle und mechanische Einschränkungen und ein Spannungsgefühl hervorrufen können. Eine spontane Rückbildung wird nicht beobachtet.

Wie wird das Keloid diagnostiziert?

Eine Diagnosestellung beginnt zunächst mit einem Arzt-Patientengespräch, der Anamnese, um die Beschwerden des Patienten in Erfahrung zu bringen. Im Vordergrund stehen die Beschwerden, wie etwa Juckreiz oder Schmerzen, Funktionsbeeinträchtigungen sowie der Leidensdruck des Patienten und ggf. eine damit verbundene Einschränkung der Lebensqualität. Die Untersuchung erfolgt in einem Fachzentrum, etwa durch spezialisierte Dermatologen oder plastische Chirurgen.

Hier kann die Art der überschießenden Narbenbildung anhand des typischen Hautbefundes und der Verletzungs- und Entstehungsanamnese diagnostiziert werden. Um die Diagnosestellung abzuschließen und die individuelle Behandlungsmethode der Wahl festzulegen, sind die Ausprägung der pathologischen Narbe, die Lokalisation, das Alter und der Grund der Narbenbildung entscheidend.

Therapie bei Keloid

Da es sich prinzipiell um gutartige Hautveränderungen handelt, ist eine Behandlung nicht in jedem Fall indiziert. Ein Behandlungsbedarf ergibt sich aus bestehenden Symptomen, wie Schmerzen oder Juckreiz , durch funktionelle Einschränkungen, beispielsweise durch mechanische Einschränkungen, welche durch die Erhabenheit ausgelöst werden, sowie dem Leidensdruck des Patienten und damit verbundene teils starke Einschränkungen der Lebensqualität. Daher sollten die Therapieziele individuell je nach Beschwerdesymptomatik des Patienten festgelegt werden.

Es besteht keine Standardtherapie in der Narbenbehandlung, da sich die Behandlungsmethode nach vielen Faktoren, wie etwa der Lokalisation, dem Alter und Art der Narbe, richtet. Daher muss die Behandlungsmethode individuell angepasst werden und besteht meist aus einer Kombination mehrerer Behandlungen.

Folgende Therapieoptionen stehen zur Verfügung:

• Intraläsionale Injektionen von Glukokortikosteroiden, meist in Form von Triamcinolonacetonid (TAC). Sollte sich nach 3 Behandlungen keine Verbesserung zeigen, so sollte eine Anpassung der Therapie erfolgen.
• Die Kryochirurgie (Kältetherapie) kann als Spray- und Kontaktverfahren oder intraläsional angewandt werden. In Kombination mit Glukokortikosteroid-Injektionen kann eine kurze Kryochirurgie eingesetzt werden, oder es kann eine intensive Kryochirurgie mit kompletter Durchfrierung des Gewebes erfolgen. Im Einzelfall kann sich nach operativer Therapie eines Keloids eine Kryochirurgie anschließen. Die Kryochirurgie sollte bis zum Erreichen der endgültigen Ebenheit alle 4 bis 6 Wochen wiederholt werden.
• Eine Druckbehandlung (Kompression) sollte möglichst frühzeitig eingesetzt werden. Bei bekannter Neigung zur Ausbildung überschießender Narben kann eine Druckbehandlung auch präventiv zum Einsatz kommen. Der Behandlungszeitraum beträgt etwa 6 bis 24 Monate.
• Nach alleiniger chirurgischer Therapie liegen die Rezidivraten von Keloiden sehr hoch. Aufgrund der Rezidivneigung bei Keloiden ist die Indikation einer chirurgischen Therapie vorsichtig zu stellen. Es empfiehlt sich daher unbedingt eine Kombination mit anderen Therapien, um Rezidiven vorzubeugen.
• Ist die Neigung zur Ausbildung von Keloiden bekannt, so sollte bei chirurgischen Eingriffen jeder Art auf eine ungestörte Wundheilung und Reduktion von Zugkräften geachtet werden. Dies beinhaltet unter anderem die Anwendung verschiedener chirurgischer Techniken, die Verwendung adäquaten Nahtmaterials, eine optimale postoperative Versorgung, sowie eine längere postoperative mechanische Zugentlastung der Narbe, beispielsweise durch Klammerpflaster oder Kompression.
• Eine ablative Laserbehandlung in fraktionierter Weise wird bei aktiven Keloiden nicht empfohlen.
• Die Therapie mit einem Farbstofflaser führt durch eine Reduktion der Gefäßversorgung zu einer Zurückbildung (Regression) pathologischer Narben und deren Erythem. Es empfehlen sich mindestens 2 Behandlungen im Abstand von je 6 bis 8 Wochen.
• Der Einsatz eines Nd: YAG-Lasers schädigt die tiefen dermalen Gefäße, sodass die Kollagenproduktion reduziert wird. Behandlungsprotokolle sind bislang jedoch wenig standardisiert.
• Die Behandlungsprotokolle einer Behandlung mit "Intensed pulsed light" sind bislang wenig standardisiert.
• Ionisierende Strahlen können in Form einer Strahlentherapie in der Behandlung von Keloiden Anwendung finden. Diese haben einen dem Wachstum und der Zellteilung entgegenwirkenden (antiproliferativen) Effekt, sowie einen indirekten antiinflammatorischen Effekt. Die Bestrahlung nach operativer Keloidentfernung sollte optimalerweise innerhalb von 7 Stunden, spätestens jedoch innerhalb von 24 Stunden, begonnen werden. Die Strahlentherapieoptionen lassen sich in HDR-Brachytherapie, LDR Brachytherapie und perkutane Strahlentherapie unterteilen. Bevorzugt kommt eine HDR-Brachytherapie nach operativer Entfernung eines Keloids oder einer Exzision eines Keloidrezidivs (adjuvant) zum Einsatz.
• Die Behandlung mit Silikonplatten und Silikongelen kann bei der Reduktion der Narbendicke und Narbenfarbe helfen. Die prophylaktische postoperative Anwendung sollte zeitnah nach Fadenzug begonnen und bei einer Behandlung von 12 bis 24 Stunden täglich über die Dauer von 12 bis 24 Wochen fortgeführt werden.
• Bei therapieresistenten Keloiden kann eine intraläsionale Therapie mit 5-Fluorouracil erwogen werden. Die Therapie erfolgt als off-label Behandlung, also mit eigentlicher Zulassung der Wirksubstanz für andere Einsatzgebiete und erfolgt vorwiegend alle 4 Wochen. Eine Kombinationstherapie mit TAC scheint in Studien einer Einzeltherapie der jeweiligen Wirkstoffe überlegen zu sein. Bei dunkelhäutigen Patienten wird in einigen Ländern alternativ zu 5-Fluorouracil auch Bleomycin angewandt.

Wie ist die Prognose eines Keloids?

Nach alleiniger chirurgischer Therapie liegen die Rezidivraten von Keloiden bei 45-100 %. Rezidive können häufig deutlich größer sein als die ursprüngliche Läsion.

Bei adäquater individueller Therapie können die Optik als auch die Begleitsymptomatik, wie Jucken oder Schmerzen, reduziert werden.

Alternativmedizinische Behandlungsmöglichkeiten und Haushaltsmittel bei einem Keloid

Als Zusatzbehandlung kann eine Therapie mit extractum cepae, also Zwiebelextrakt, erwogen werden. Studien, welche eine mögliche Wirkung einer Behandlung mit Zwiebelextrakt belegen, sind allerdings sehr limitiert.

Derzeit werden ein Lipotransfer und die Therapie mit mesenchymalen Stammzellen, welche im Fettgewebe vorkommen, noch erforscht.

Empfehlungen zur Nachsorge bei einem Keloid

Es empfiehlt sich eine ausgiebige Beratung und Schulung des Patienten. Nach einer Operation ist eine langfristige, multimodale Nachbetreuung unerlässlich. Wundheilungsstörungen bedingen die Entstehung pathologischer Narben mit und sollten somit zeitig und adäquat behandelt werden. Es sollte eine Entlastung mechanischer Zugkräfte, etwa durch Klammerpflaster oder Druckbehandlung, erfolgen.

Ist die Neigung zu der Ausbildung pathologischer Narben bekannt, so sollte dies während einer Operation bereits berücksichtigt werden, beispielsweise durch eine gewählte Schnittlinienführung und einen spannungsfreien Wundverschluss, um der Entstehung weiterer Keloide entgegenzuwirken. Post-operativ sollte präventiv darauf geachtet werden, dass die Narbe vor Sonne geschützt wird und eine Dehnung und Zugkräfte vermieden werden.